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医疗质量管理委员会会议记录

会议基本信息

会议名称：202X年第二季度医疗质量管理委员会扩大会议

会议时间：202X年X月X日下午X点-X点

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：张XX（院长/分管副院长）

记录人：李XX（质控科）

参会人员：医疗质量管理委员会全体委员、各临床科室主任、护理部主任、医技科室主任、质控科相关人员（名单附后）

缺席人员：王XX（因外出参会请假）、赵XX（因病请假）

会议议程及主要内容

一、上次会议决议事项执行情况回顾

张院长首先对上次会议（202X年第一季度）所形成的各项决议及行动方案的落实情况进行了逐项回顾。质控科李主任就“关于提升门诊处方合格率”、“手术安全核查流程优化”等重点事项的阶段性成效进行了简要汇报。

*门诊处方合格率：通过加强医师培训、引入智能审方系统辅助以及定期抽查通报，本季度门诊处方合格率较上季度有显著提升，但仍有个别科室存在不规范现象，需持续关注。

*手术安全核查：新修订的《手术安全核查制度》已全员培训并实施，现场督查发现大部分科室能够严格执行，但在急诊手术及夜间手术的规范性方面仍需加强，存在记录不及时、项目有遗漏等问题。

*其他事项：如“医疗废物分类管理专项整改”、“患者身份识别制度强化”等均按计划推进，总体执行情况良好。

讨论与指示：

与会委员对执行情况表示肯定，同时强调对于未完全达标的项目，责任科室需分析原因，制定针对性措施，质控科加强追踪督查。

二、第二季度医疗质量与安全指标数据分析

质控科李主任详细汇报了本季度医院及各科室的核心医疗质量指标数据，包括：

1.运行指标：平均住院日、床位使用率、手术量等与上季度及去年同期对比分析。

2.质量指标：门诊及住院处方合格率、病历书写合格率、医院感染率、Ⅰ类切口手术部位感染率、危急值报告及时率与处置规范率等。

3.安全指标：医疗不良事件上报数量、类型分布、根本原因分析及改进措施落实情况；药品不良反应/事件上报情况。

重点关注问题：

*某科室Ⅰ类切口手术部位感染率较基线水平略有上升，需引起高度重视。

*个别科室危急值报告后，临床处置的记录完整性有待提高。

*医疗不良事件主动上报意识有所增强，但部分报告表填写不够规范，根本原因分析深度不足。

讨论与指示：

各相关科室主任就本科室数据进行了解释说明。张院长指示，对于异常波动的指标，相关科室需牵头组织科内讨论，深挖原因，制定并落实改进措施，在下季度会议上汇报整改效果。质控科需协助科室进行数据解读和根本原因分析方法的指导。

三、重点议题讨论与决议

（一）关于“提升医疗不良事件分析与改进成效”的讨论

背景：尽管不良事件上报数量有所增加，但改进成效尚不明显，部分事件存在重复发生的风险。

讨论要点：

*如何提高不良事件报告的质量，特别是根本原因分析的准确性和深度。

*如何确保改进措施的有效性和可持续性。

*是否需要引入更系统的质量管理工具（如RCA、FMEA等）在科室层面的应用。

决议：

1.质控科于X月底前组织一期“医疗不良事件根本原因分析（RCA）实战工作坊”，各科室选派骨干参加。

2.要求各科室对本季度发生的严重不良事件及典型案例进行RCA分析，并于X月X日前将分析报告及改进方案提交质控科备案。

3.质控科牵头，每季度选取1-2个典型案例在院级层面进行分享，促进经验交流。

（二）关于“手术科室围手术期质量管理专项提升”的讨论

背景：结合第二季度数据及日常督查，围手术期管理仍有优化空间，特别是术前评估、术中管理及术后康复等环节。

讨论要点：

*进一步规范术前讨论制度，确保高风险手术、新开展手术的术前评估充分。

*加强手术物品清点、术中输血输液管理等环节的规范性。

*推广加速康复外科（ERAS）理念，优化术后康复路径，缩短平均住院日，提升患者满意度。

决议：

1.医务科、护理部牵头，联合麻醉科、外科系统，参照最新指南，于X月底前修订《围手术期质量管理规范》，重点强化术前评估与准备、术中安全核查与配合、术后并发症防治等内容。

2.由外科教研室牵头，选择1-2个病种试点ERAS方案，总结经验后逐步推广。

3.护理部加强手术室护理人员专业培训，提升术中配合质量。

（三）关于“加强多学科协作（MDT）在复杂病例管理中应用”的讨论

背景：为提升复杂疾病诊疗水平，优化患者诊疗方案，保障医疗安全，提升医院核心竞争力。

讨论要点：

*MDT的组织形式、运行机制及激励机制。

*MDT病例的选择标准与流程。

*MDT讨论记录的规范性及诊疗方案的执行与追踪。

决议：

1.医务科