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2026年医疗安全(不良)事件分析报告(3篇)

第一篇

2026年全年某院共上报医疗安全（不良）事件1286例，较2025年增长12.3%，主动上报率从82%提升至91%，其中严重不良事件（SAE）92例（占7.15%），主要涉及用药错误、院内感染、手术并发症三大类。用药错误事件458例（35.6%），居首位，其中抗生素使用错误占比42%（192例），典型案例包括：3月12日，骨科患者王某因护士张某在执行头孢哌酮舒巴坦静脉滴注时，未使用PDA扫描腕带，仅凭床头卡核对床号，误将邻床患者的“2.0gq12h”剂量执行给王某（实际医嘱为1.0gq12h），用药后30分钟患者出现全身荨麻疹，经抗过敏治疗后缓解；7月5日，心内科护士李某在夜班时段连续处理3名急诊患者后，为房颤患者赵某皮下注射低分子肝素时，误将“4000IU”剂量记为“6000IU”，且未执行“双人核对”流程，次日患者凝血功能检查示APTT延长至85秒，停用药物后恢复正常。

院内感染事件321例（24.96%），主要为手术部位感染（118例）和导管相关血流感染（CRBSI，89例）。4月20日，胃肠外科患者刘某行腹腔镜胃癌根治术后第5天，切口出现红肿渗液，细菌培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性，追溯发现手术器械包灭菌过程中生物监测卡未通过，灭菌器温度传感器故障导致实际灭菌温度仅达120℃（标准134℃），且术前器械检查未执行“每包必查”流程；9月8日，ICU患者陈某因多发伤行气管切开+中心静脉置管，置管后第7天出现高热，血培养示肺炎克雷伯菌阳性，调查显示护士王某在更换敷料时未佩戴无菌手套，且消毒范围仅覆盖导管周围3cm（标准8cm），违反《血管内导管相关感染预防指南》。

手术相关不良事件193例（15.01%），包括器械准备缺陷（58例）、术中操作失误（45例）、术后并发症（90例）。2月18日，神经外科行“脑胶质瘤切除术”时，术中需使用高速磨钻，器械护士发现磨钻头型号与术前清点不符（需φ4mm实际为φ6mm），延误手术45分钟，追溯显示器械库备货时未执行“双人核对型号+规格”制度，且电子备货系统未关联手术通知单；6月30日，骨科“全髋关节置换术”中，主刀医师在安装髋臼杯时未充分清理骨床碎屑，术后第3天X线显示假体松动，需二次手术调整，根本原因为术前未开展“3D打印骨床模型模拟操作”，年轻医师培训中缺乏复杂病例实操经验。

根本原因分析显示，人员因素占比最高（42%），表现为新入职护士3年内人员占比达35%，培训考核通过率仅78%；工作负荷方面，护士日均负责患者12-15人（标准8人），夜班护士连续工作时长超14小时占比65%，导致注意力分散。流程漏洞占28%，如用药核对流程中“PDA扫描+口头确认”双环节执行率仅62%，手术器械术前核查仅覆盖60%的包内物品。设备与环境因素占18%，包括PDA设备故障（月均12台次）、病房噪音分贝值均值68dB（标准≤55dB）、手术间温湿度超标（湿度＞60%占22%）。管理因素占12%，表现为不良事件上报后仅45%开展根本原因分析（RCA），整改措施跟踪验证率不足30%。

整改措施实施后，第三季度起用药错误率下降23%：引入“智能输液管理系统”，自动识别药品条码与患者腕带匹配度，异常时触发声光报警；对高风险药品（抗凝药、化疗药）执行“药师+护士双人核对”，执行率提升至98%。院内感染控制方面，更换4台灭菌器并加装实时温度监测模块，手术器械包采用“RFID芯片追溯”，灭菌合格率达100%；ICU推行“医护一体化手卫生督导”，手卫生依从性从58%提升至89%。手术安全改进包括建立“手术器械数字孪生系统”，术前通过AR技术模拟器械摆放，器械准备缺陷率下降40%；开展“复杂手术术前多学科模拟演练”，年轻医师实操考核通过率提升至92%。

第二篇

2026年某区域医疗中心医疗安全（不良）事件共上报1542例，覆盖28个临床科室，其中门诊事件占28%（432例），住院事件占72%（1110例）。门诊不良事件以检验标本错误（156例）和处方开具疏漏（128例）为主，典型案例：5月10日，门诊检验科接收患者张某“血常规+凝血功能”标本，离心后发现采血管标签脱落，与另一患者李某标本混淆，导致张某报告显示“血小板计数35×10?/L”（实际为220×10?/L），引发患者恐慌，追溯显示采血护士未使用“条码打印机即时打印标签”，而是提前手写标签贴于采血管，且未让患者核对信息。处方疏漏事件中，8月15日，内科医师王某为糖尿病患者开具“二甲双胍缓释片”时，未注意患者肌酐清除率35ml/min（禁忌证），药师审核时因系统卡顿未及时拦截，患者服用3天后出现乳酸酸中毒，转入ICU治疗。

住院事件中，管路安全问题突出，共215例（19.37%），包括气管插