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精准医疗时代结直肠外科的机遇与挑战

目录

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规范化手术技术的进步

基础研究进展带来的机遇

靶向治疗和免疫治疗的挑战

结语：外科医师的角色转变

规范化手术技术的进步

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TME理念的提出

19世纪末，外科医师逐渐认识到淋巴结转移是结肠癌的主要转移途径之一，且其转移路径主要沿着肠管纵轴方向和动脉灌注方向分布。因此，确保两端足够的肠管切缘以及区域淋巴结清扫成为结肠癌根治术的基本要素。

TME理念的提出背景

根据TME原则，中低位直肠癌应在直视下于脏、壁层筋膜之间进行分离，避免直肠固有筋膜的破坏，以完整切除直肠及其系膜。该技术对于降低局部复发率、保留自主神经功能具有重要意义。

TME理念的具体内容

2009年，Hohenberger等通过回顾性分析结肠癌CME病例，证实CME手术可降低结肠癌术后局部复发率、提高5年总生存率。因此，中、低位直肠癌TME手术和结肠癌CME手术已成为结直肠癌的规范手术方式，并在临床上得到广泛应用，显著提高了结直肠癌的临床疗效。

TME理念的应用效果

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CME技术的验证

CME技术起源于2009年，通过回顾性分析结肠癌病例，证实其可降低术后局部复发率。

CME技术的起源与发展

CME手术已成为结直肠癌的规范方式，在临床上得到广泛应用，显著提高临床疗效。

CME技术的临床应用

随着科技发展，未来CME技术将结合AI等先进手段，进一步简化操作，助力精准外科手术。

CME技术的未来发展

腹腔镜技术在结直肠手术中的应用

机器人辅助手术的优势

亚微结构研究与术中导航技术的结合

腹腔镜技术提高了手术的精准性和安全性，降低了局部复发率。

机器人手术平台提升了手术操作的精细度，有助于实现肿瘤的精准切除。

通过亚微结构和术中导航技术的应用，进一步实现了肿瘤的精准切除与功能保护。

腹腔镜与机器人的应用

基础研究进展带来的机遇

致癌基因突变的识别

新基因及非编码RNA的作用

PI3K/Akt/mTOR信号通路与化疗耐药性

APC、KRAS、TP53和SMAD4等基因的突变在结直肠癌中起核心作用，促进细胞增殖与转移。

NIK、环状RNAcircSKA3、ASCT2和GLS等基因及非编码RNA通过调控肿瘤转移、代谢重编程和免疫逃逸机制影响疾病进展。

PI3K/Akt/mTOR信号通路的持续激活与化疗耐药性密切相关，成为靶向治疗研究的重要方向。

分子机制研究突破

精准诊断技术的发展

液体活检通过检测血液中的肿瘤DNA和RNA，为早期诊断和疗效监测提供重要信息。

ctDNA的检测有助于预测微小残留病灶，指导早期干预治疗，降低复发风险。

多基因联合检测ctDNA的方法显著提高了检测灵敏度和特异度，对预后评估具有重要意义。

液体活检技术的应用

ctDNA在术后监测中的作用

多基因联合检测提高精准度

分子分型研究的进展

根据不同的分子特征，结直肠癌主要分为染色体不稳定型、微卫星不稳定型和CpG岛甲基化修饰三种表型。

结直肠癌的分子分型与临床意义

通过综合6个独立的分型系统，确定4种主要的CMS，包括免疫型（CMS1）、经典型（CMS2）等，为临床诊治提供基础。

区别于传统共识分子亚型的免疫亚型研究

基于TCGA数据库的转录组学特征，开发了实体瘤全球免疫分型，有助于筛选适合免疫治疗的患者，对治疗策略选择有重要意义。

结直肠癌免疫亚型及其应用

靶向治疗和免疫治疗的挑战

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对于RAS基因野生型患者，抗表皮生长因子受体单克隆抗体治疗有效；而RAS突变激活MAPK信号通路，导致该类患者的治疗无效。

针对KRASG12C突变的患者，托拉西布或阿达格拉西布等药物可进行精准分子靶向治疗，已在临床研究和实际应用中得到验证。

针对HER2阳性、MET基因突变、NTRK基因融合以及POLE/POLD1基因突变的结直肠癌，均有相应的精准靶向药物可供选择。

靶向治疗在RAS/BRAF突变中的应用

KRASG12C突变的精准分子靶向治疗

其他基因突变的靶向治疗选择

靶向治疗的新进展

NICHE1研究展示了错配修复缺陷患者接受伊匹木单克隆抗体联合纳武利尤单克隆抗体新辅助免疫治疗后，病理学完全缓解率显著提高。

通过联合放疗、化疗及细胞因子等手段，增强免疫检查点抑制剂的反应性，提升微卫星稳定型结直肠癌患者的免疫治疗效果。

纪念斯隆凯特琳癌症中心的研究表明，PD1单克隆抗体治疗在错配修复正常局部进展期直肠癌患者中取得了100%的临床完全缓解率，且疗效稳定。

新辅助免疫治疗的探索

免疫增敏策略的应用

免疫治疗的临床疗效评估

免疫治疗的临床应用

该类患者对免疫检查点抑制剂更为敏感，新辅助免疫治疗可显著提高病理学完全缓解率。

在长程放疗基础上，同步或序贯使用化疗及P