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2025年慢病科工作总结(3篇)

2025年，慢病科在上级卫生健康部门的指导下，以《中国慢性病防治中长期规划（2020-2025年）》收官为契机，围绕高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性病管理目标，持续深化防治融合机制，全年累计管理辖区常住慢性病患者12.3万人，较2024年增长8.7%，规范管理率提升至89.2%，血压、血糖控制率分别达到68.5%和62.3%，较上年同期提高4.2和3.8个百分点。

在居民健康档案动态化管理方面，科室联合社区卫生服务中心完成档案更新与质控32.6万份，通过电子健康档案系统与区域医疗云平台互联互通，实现慢性病患者就诊信息、检查结果、用药记录的实时共享，全年档案调阅量达15.8万次，重复检查率同比下降12.6%。针对65岁及以上老年人，开展年度健康体检与慢性病筛查18.9万人次，新发现高血压患者1.2万人、糖尿病患者0.5万人，均纳入规范化管理流程。

在分级分类干预体系建设中，科室推行“高危人群-患者-并发症”三级管理模式：对3.2万名高血压高危人群开展每季度生活方式指导，包括低盐饮食干预（日均盐摄入量降至5.2克）、运动处方制定（每周≥150分钟中等强度运动比例达62%）；对确诊患者实施“1+N”随访机制，即1名责任医生联合营养师、康复师等N个专业人员组成管理小组，全年完成面对面随访46.8万人次，电话随访23.5万人次，结合智能穿戴设备远程监测血压、血糖数据89.2万条，及时调整用药方案1.8万例次。针对合并脑卒中、肾衰竭等并发症的1.3万名重症患者，建立绿色转诊通道，与上级医院联合制定个性化治疗方案，并发症恶化率控制在7.3%以下。

健康教育与健康促进工作形成“线上+线下”立体化格局。线下依托社区健康小屋开展专题讲座236场，覆盖居民5.2万人次，发放《慢性病防治手册》等资料12万份；线上通过“健康云课堂”直播平台推出“高血压防治”“糖尿病饮食管理”等系列课程48期，累计观看量达18.9万人次，开发慢性病风险评估小程序，吸引3.8万名居民参与自测。同时，联合辖区学校、企业开展“健康食堂”创建活动，指导28家单位改良餐饮配方，减少反式脂肪酸和钠含量，员工慢性病知晓率提升至76.5%。

在多学科协作机制方面，科室与心血管内科、内分泌科等12个专科建立联合门诊，每周开展多学科会诊（MDT）15场次，为复杂病例制定综合治疗方案326例。推动家庭医生签约服务与慢性病管理深度融合，签约慢性病患者8.7万人，签约覆盖率达70.7%，为签约患者提供优先就诊、上门随访、用药指导等10项专属服务，签约患者满意度达92.3%。

科研与技术创新方面，科室参与国家科技重大专项“慢性病综合防治策略研究”，完成辖区5万例患者的流行病学数据采集与分析，发表学术论文8篇，其中核心期刊论文5篇。自主研发“慢性病管理决策支持系统”，整合患者临床数据与健康行为信息，自动生成风险预警报告3.2万份，医生干预响应时间缩短至4.2小时。引进眼底相机、肺功能检测仪等设备12台，开展糖尿病视网膜病变筛查8600例、慢阻肺早期筛查6300例，早期病变检出率分别提高至28.5%和31.2%。

团队能力建设方面，全年组织内部培训48场，内容涵盖指南更新解读、沟通技巧、智能设备操作等，选派26名骨干医师赴省级医院进修，考取健康管理师、营养师等资格证书35人次。建立“师带徒”培养机制，由资深医生指导年轻医师开展病例管理，年轻医师独立完成复杂病例管理能力提升40%。

2025年，慢病科聚焦智慧医疗与慢性病管理深度融合，以数字化转型推动服务效能提升。依托区域卫生信息平台，完成慢性病管理模块升级改造，新增智能随访提醒、用药依从性分析、风险预测模型等功能模块，系统日均处理数据3.2万条，随访任务完成率提升至95.6%。推广“互联网+慢病管理”服务模式，为2.8万名行动不便患者配备智能血压计、血糖仪，通过蓝牙传输数据至管理平台，医生在线审核数据并反馈干预建议，远程管理患者血压、血糖控制率分别达65.3%和59.8%，较传统管理模式提高9.2和8.5个百分点。

在精准化干预技术应用中，科室引入AI辅助诊断系统，对1.5万名糖尿病患者的眼底照片进行自动分析，筛查出糖网病变患者2300例，诊断符合率达91.7%，较人工阅片效率提升3倍。开展基因检测指导下的高血压用药优化项目，为860例难治性高血压患者进行药物基因组检测，调整个体化用药方案后，血压达标率从42.3%提升至68.5%。针对肥胖型糖尿病患者，引入代谢综合征管理系统，通过体成分分析、运动能耗监测制定减重计划，参与患者平均减重4.2公斤，糖化血红蛋白下降0.8个百分点。

慢性病监测与数据应用体系进一步完善。科室建立覆盖辖区12个街道、136个社区的慢性病监测网络，每月收集发病率、死亡率、危险因素暴露率等核