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医院医疗安全不良事件报告范例

前言

医疗安全是医院工作的生命线，保障患者安全是每一位医务工作者的核心职责。不良事件的发生，无论大小，都为我们敲响了警钟。建立健全医疗安全不良事件报告制度，鼓励主动报告、及时分析、有效整改，是持续改进医疗质量、防范医疗风险的关键环节。本范例旨在为医院各科室及医务人员提供一个规范、专业的不良事件报告撰写参考，以期提升报告质量，促进信息共享与经验借鉴。

一、事件基本信息

项目

内容

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**事件名称**

口服药物给药错误致患者短暂不适

**事件类型**

用药错误（给药错误-患者错误）

**事件发生时间**

XXXX年X月X日上午X时X分

**事件发生地点**

内科病房XX床患者床旁

**当事人**

护士张XX（N2级，工作X年）

**事件涉及患者**

姓名：李XX性别：男年龄：XX岁住院号：XXX

**主要诊断**

冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级（很高危组）

**报告科室**

内科

**报告人**

张XX（当事人）

**报告日期**

XXXX年X月X日

**事件严重程度评估（按本院标准）**

Ⅱ级（不良后果事件：造成患者短暂伤害，需要进行额外的观察或轻微处理）

二、事件经过

XXXX年X月X日上午X时X分，内科病房护士张XX（以下简称“张护士”）负责A区患者的晨间口服药发放工作。当日A区共有患者XX名，其中XX床为新入院患者李XX（男，XX岁，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级”），医嘱为“XX药物（降压药，每日一次，每次一片，晨起口服）”。XX床为老患者王XX（男，XX岁，诊断为“2型糖尿病”），医嘱为“YY药物（降糖药，每日一次，每次一片，晨起口服）”。

张护士在治疗室核对医嘱后，将两位患者的口服药分别摆放在标有床号和姓名的药杯内，并携带治疗车至病房。到达XX床李XX患者床旁时，患者正在接听电话，示意张护士将药物放在床头柜上。张护士未再次执行“床旁双人核对”（当时另一位协助护士临时被呼叫处理其他患者突发情况），亦未严格执行“反问式核对”患者姓名，仅简单询问“是李XX吗？”，患者在通话中点头示意。张护士遂将本应给XX床王XX的YY降糖药误发给了XX床李XX，并告知其为降压药，嘱其饭后服用。

约半小时后，XX床王XX家属到护士站询问为何还未发药，张护士立即核查，发现发药错误。她立即赶到XX床李XX床旁，此时患者已将YY药物服下约15分钟。张护士立即向主管医生王XX汇报，并安抚患者及家属情绪，询问患者有无不适。

三、事件处理与患者转归

1.即时处理：

*主管医生王XX接到报告后立即赶到病房，详细询问患者服药时间及有无不适主诉，查体：血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，血糖XXmmol/L（手指血糖）。

*立即嘱患者多饮水，促进药物排泄。

*密切监测患者生命体征及血糖变化，每小时测量血糖一次，共监测6小时。

*向患者及家属诚恳道歉，解释情况，做好沟通安抚工作。

2.患者转归：

*患者服药后约1小时出现轻微头晕、心慌，测血糖XXmmol/L（较基础值略降低）。

*遵医嘱予口服糖水XXml，卧床休息。

*后续监测中，患者血糖逐渐回升至正常范围，头晕、心慌症状于2小时后缓解。

*未发生严重低血糖反应或其他并发症，住院期间病情稳定，按原计划于X日后出院。

四、事件原因分析

（一）直接原因

1.护士执行核对制度不到位：张护士在床旁发药时，未严格执行“三查七对”制度，特别是在无人协助双人核对的情况下，未能坚持“反问式”核对患者姓名，仅以患者点头作为确认，是导致本次给药错误的直接操作失误。

2.工作流程执行不规范：在协助护士临时离开的情况下，未能暂停操作或寻求其他护士协助完成核对，而是独自简化了核对流程。

（二）根本原因分析（RCA）

1.个人因素：

*风险意识不足：张护士可能因工作繁忙或对常规操作的麻痹思想，放松了对核心制度的敬畏心。

*沟通技巧欠缺：在患者接听电话、注意力不集中时，未能有效沟通，确保患者明确理解并参与核对过程。

2.环境与流程因素：

*工作负荷与干扰：事发时段为晨间繁忙时段，患者集中需要处理，护士工作压力较大，易受外界干扰（如其他患者呼叫）。

*双人核对制度的实际执行困境：在人力紧张或协助者临时离岗时，双人核对制度如何保障，缺乏明确的应急预案或替代措施。

*药品外观与包装：YY降糖药与XX降压药的药杯大小、颜色相近，在快速摆药和发药时可能产生视觉混淆（非主要原因，但可能是潜在影响因素）。

3.管理与培训因素：

*核心制度培训