食管裂孔疝的麻醉管理.pptVIP

警惕复张性肺水肿！！！术前疝入物小的患者腹腔内容物还纳后：适当逐步肺复张，增加潮气量。手术结束前复查血气，PaO2/FiO2300，可以努力恢复室拔管。警惕复张性肺水肿！！！术前疝入物大的患者腹腔内容物还纳后：适当逐步肺复张。手术结束前复查血气，PaO2/FiO2＜300，带管回ICU。****食管裂孔疝吴君蓓目录CONTENT01解剖结构及临床分型02术前访视03诱导前准备04麻醉诱导05术中麻醉管理06麻醉后复苏解剖结构及临床分型01解剖结构分型I型指滑动性食管裂孔疝，为胃贲门部进入胸腔II型指食管旁型裂孔疝，为胃底于食管旁疝入胸腔而胃贲门部未进入胸腔；III型指复合型裂孔疝，即滑动性食管裂孔疝和食管旁裂孔疝同时存在，即胃贲门部和胃底都疝入胸腔，Ⅳ型指巨大型食管裂孔疝疝环5cm或三分之一以上胃及其他腹腔脏器疝入胸腔)赵凯,李朝霞,黄涛,等.食管裂孔疝的腹腔镜治疗进展[J].世界华人消化杂志,2016.分型分型术前访视02食管裂孔疝1.胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。2.并发症（1）出血裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。（2）反流性食管狭窄在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。（3）疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3.疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。既往史高血压糖尿病冠心病哮喘慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病。。。。。。术前谈话重点1、反流误吸风险大2、心肺脏器压迫风险大3、术后肺部并发症风险大4、术后去ICU诱导前准备03注意事项监护（ECG-IBP-SpO2-ETCO2-T-CVP）术前血气术前置胃肠减压，吸尽胃肠道内容物体位（参考患者能够耐受的体位）诱导前适当补充胶体、血钾调整到正常值高流量、充分吸氧麻醉诱导04要求麻醉诱导平稳保证充分预氧合避免面罩加压给氧避免心动过缓

清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管优点膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点呛咳加重腹腔内压力，可能加重内容物疝入胸腔不用肌松药用肌松药-快速诱导保证诱导期充分预氧合关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸Sellick手法：环状软骨按压，防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。疝出物大纤支镜定位单肺通气：避免肺膨胀加剧对于心脏的压迫单腔管+封堵管单肺通气纤支镜引导下单腔管深插入形成单肺通气不用双腔管（插管难度大）术中麻醉管理05手术体位气腹的影响在腹腔镜手术中需要建立二氧化碳气腹，气腹建立后，腹内压力增高，二氧化碳会在一定程度上被腹腔吸收，容易引发诸如儿茶酚胺增高、交感神经兴奋，进而引发应激反应，导致血压、心率升高。腹腔压力增高，引起内脏血管阻力升高，导致血压增高。气腹的影响气腹后，压力可经隔肌传至胸腔，胸腔负压减小，从而使静脉回心血量、心输出量减少，心率增快。如何维持腹腔镜手术血压平稳手术开始前加深麻醉：单次静推丙泊酚、瑞芬高血压的处理1、如果此时麻醉较手术刺激偏浅，则加深麻醉2、如果此时麻醉深度足够适当降低气腹压力应用降压药物：亚宁定（单次10mg），合贝爽（单次5mg），佩尔（单次0.1mg起）如何维持腹腔镜手术血压平稳低血压的处理1、大多数腹腔镜手术患者术前因肠道准备，欠容量，补液2、应用血管活性药物：麻黄碱首选肾上腺素、多巴胺可考虑去氧肾上腺素、去甲肾上腺素减慢心率需谨慎腹腔内容物还纳前：高频通气无高频通气条件，低潮气量，高呼吸频率腹腔内容物还纳后：适当逐步肺复张，增加潮气量警惕复张性肺水肿呼吸管理麻醉后复苏06****