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医疗病历质量评定标准及缺陷案例

一、引言

病历作为医疗行为的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接反映，也是医患沟通的重要载体，更是法律纠纷中的关键证据。因此，建立科学、严谨的病历质量评定标准，并对常见缺陷进行剖析，对于持续改进医疗质量、保障医疗安全、提升医院管理水平具有至关重要的现实意义。本文旨在系统阐述医疗病历质量的核心评定标准，并结合实际案例进行缺陷分析，以期为临床医务人员提供有益的参考与借鉴。

二、病历质量评定的基本原则

在具体评定标准之前，首先应明确病历质量评定的基本原则，这些原则是贯穿病历书写与评价全过程的指导思想：

1.真实性原则：病历内容必须客观、真实地反映患者的病情、诊疗经过和检查结果，严禁虚构、篡改或隐瞒。

2.完整性原则：病历各项记录应按规定格式和要求逐项填写，避免遗漏重要信息，确保诊疗过程的连续性和可追溯性。

3.规范性原则：病历书写应遵循国家及医疗机构制定的统一规范，包括术语使用、字迹（电子文档排版）清晰、签名完整、修改规范等。

4.及时性原则：各项医疗记录应在规定时限内完成，尤其是关键节点的记录，如入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等，以保证记录的准确性和时效性。

5.逻辑性原则：病历记录内容应条理清晰，论证合理，诊断依据充分，鉴别诊断有针对性，诊疗计划切实可行，体现临床思维的严谨性。

三、医疗病历质量评定标准

（一）基本要求

1.楣栏信息完整准确：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本信息应填写完整、清晰、无误，避免同音不同字或错别字。

2.签名规范：各级医师、护士及相关医技人员的签名应清晰可辨，并注明职称或职务。实习、进修人员书写的病历，应由本院带教医师审阅并签名。电子病历签名应符合电子签名法规定。

3.字迹与排版：手写病历字迹应工整清晰，易于辨认；电子病历排版应规范，段落分明，避免潦草、涂改（如确需修改，应规范修改，注明修改日期、时间及修改人）。

4.术语使用规范：应使用医学专业术语，避免使用口语化、非标准化的表述。疾病诊断、手术名称应符合ICD编码和国家相关标准。

（二）入院记录质量标准

1.一般项目：准确无误，与楣栏信息一致。

2.主诉：精炼、准确，高度概括患者就诊的主要症状/体征及其持续时间，能导出第一诊断。避免使用诊断性语言，字数一般不超过20个汉字。

3.现病史：

*详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（特别是本次发病后在院外接受的检查和治疗情况，应注明检查机构、时间、项目及结果，用药名称、剂量、用法及疗效）。

*按时间顺序描述，重点突出，层次分明。

*与鉴别诊断相关的阴性症状也应记录。

*对有价值的阴性症状或体征亦应记录。

4.既往史：系统记录既往健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史（药物、食物）等，避免遗漏重要系统疾病。

5.个人史、婚育史、月经史、家族史：根据不同疾病特点及患者性别、年龄有所侧重，记录详实。例如，传染病史、冶游史、职业暴露史等对特定疾病诊断至关重要。

6.体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态等。

*系统检查：按顺序全面细致，重点突出阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

*专科检查：应根据专科特点详细记录，力求准确、规范。

7.辅助检查：

*详细记录入院前所作的与本病相关的各项检查结果，注明检查日期、机构。

*入院后24小时内完成的常规检查项目结果应及时记录。

8.初步诊断与诊断依据：

*初步诊断应列出所有已明确或可能性较大的疾病，分行书写，主要诊断在前，次要诊断在后。

*诊断依据应结合病史、体格检查、辅助检查结果，条理清晰地阐述支持该诊断的理由。

9.鉴别诊断：根据初步诊断及病例特点，列出可能需要鉴别的疾病，并简述鉴别要点及支持与不支持的依据。

10.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体、可行的检查及治疗方案，包括进一步检查项目、拟行治疗措施（药物、手术、康复等）、护理级别、饮食指导等。

（三）病程记录质量标准

1.首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。重点突出，逻辑性强。

2.日常病程记录：

*主治医师首次查房记录应于入院后48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗方案的修正与补充等。

*住院医师应根据病情变化和医嘱要求及时记录，病危患者随时记录，至少每1天1次；病重患者至少每2天1次；病情稳定患者至少每3天1次。

*记录内容应包括患者病情变化（症状、体征）、重要检查结果