关节炎病历书写规范与范文.docxVIP

关节炎病历书写规范与范文

一、引言

关节炎是一类以关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现的常见疾病，涵盖了从退行性病变到自身免疫性炎症等多种病理类型。一份规范、详尽的关节炎病历不仅是临床诊断、治疗决策的重要依据，也是科研、教学及医疗质量评估的基础资料。其书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则，尤其要突出关节症状的特点、演变过程及相关的全身情况。

二、关节炎病历书写基本要求

1.内容真实完整：如实记录患者的陈述、体格检查所见及各项辅助检查结果，不得虚构或遗漏关键信息。

2.描述准确规范：使用医学术语，描述症状、体征时应具体、量化，避免模糊不清或主观臆断的词汇。

3.逻辑条理清晰：按照疾病发生发展的自然顺序或诊疗思维过程组织内容，层次分明。

4.重点突出：围绕关节症状这一核心，详细记录其部位、性质、程度、诱因、缓解因素、发作频率及伴随症状。

5.符合法律法规：尊重患者隐私权，病历内容不得泄露患者隐私信息；签名清晰可辨，责任到人。

三、关节炎病历书写核心内容与规范

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯/现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄对于退行性关节炎（如骨关节炎）的初步判断有一定提示意义，职业史可能与某些关节炎（如痛风、创伤性关节炎）的病因相关。

（二）主诉

简明扼要地概括患者就诊的主要症状（关节相关）及其持续时间。应体现症状的性质、部位和时间三要素。

*示例：“多关节肿痛X月/年，加重伴晨僵X周/天。”

*示例：“右膝关节疼痛、活动受限X年，加重X天。”

（三）现病史

是病历书写的核心部分，应详细记录从发病到就诊时的全部过程。对于关节炎患者，需重点关注：

1.起病情况：急性起病或慢性起病，有无明确诱因（如劳累、受凉、外伤、感染、饮食、情绪波动等）。

2.主要症状特点：

*关节症状：

*部位：单关节（如膝、髋、手指）或多关节，对称性或非对称性，大关节或小关节，是否累及中轴关节（如脊柱）。需具体描述受累关节名称，避免笼统。

*性质：疼痛的性质（钝痛、刺痛、胀痛、烧灼痛等），有无肿胀、僵硬感（尤其注意晨僵持续时间，这对类风湿关节炎等疾病的诊断有重要意义）、活动受限、畸形、弹响、交锁等。

*程度：疼痛可采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评价量表等方式描述，肿胀和活动受限可描述为轻度、中度、重度或具体测量数值（如膝关节屈伸角度）。

*发作特点：持续性或间歇性，发作频率，加重与缓解因素（休息、活动、药物、天气变化等）。

*伴随症状：有无发热、皮疹、口腔溃疡、脱发、光过敏、雷诺现象、口干眼干、腹泻、尿频尿急尿痛等，这些对于判断关节炎的病因（如感染、自身免疫病）至关重要。

3.病情发展与演变：症状的加重、缓解过程，有无新出现的关节受累或其他系统症状。

4.诊治经过：发病以来在院外接受的检查（如血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗CCP抗体、关节X线片、超声、MRI等）结果，以及所用药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应。

5.一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化情况。

（四）既往史

1.一般健康状况：平素健康状况。

2.疾病史：有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无与关节炎相关的疾病史，如银屑病、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎家族史等。

3.外伤手术史：关节有无外伤史、手术史，具体描述受伤及手术情况。

4.输血史：有无输血史，具体描述。

5.过敏史：有无药物及食物过敏史，详细记录过敏原及反应情况。

（五）个人史

出生地及长期居住地，生活习惯（如吸烟、饮酒史），有无特殊饮食偏好（如高嘌呤饮食与痛风相关），职业及工作环境（有无长期负重、反复屈伸关节等劳损史），有无冶游史等。

（六）婚育史、月经史

女性患者需记录月经史，包括初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史。婚育史包括结婚年龄、配偶健康状况、生育胎次、有无流产史等。

（七）家族史

父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的关节疾病史，有无遗传性疾病、传染病史，尤其注意询问有无类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病的家族聚集现象。

四、体格检查

（一）一般检查

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养状况、神志、精神状态、体位、步态等。

（二）专科检查（重点，需系统、全面）

1.视诊：

*一般情况：有无畸形（如类风湿手、纽扣花样畸形、鹅颈样畸形、赫伯登结节、布夏尔结节、关节挛缩、脊柱侧弯或后凸畸形等），肌肉有无萎缩（尤指病变关节周围）。

*受累关节：关节有无红肿、肿胀（弥漫性或局限性），皮肤颜色（发红、苍白），有无皮疹、静脉曲张、窦道、瘢痕，关节周