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医院医保管理制度(标准)

为加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家、省、市有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，特制定本医保管理制度。

一、组织管理

1.成立医保管理领导小组

医院成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、财务科、医保办、各临床科室主任等为成员的医保管理领导小组。领导小组负责制定医院医保管理工作的总体目标和计划，协调解决医保管理工作中的重大问题，监督医保政策的执行情况。

2.设立医保管理办公室

医保管理办公室是医院医保管理的职能部门，负责具体的医保管理工作。医保办设主任1名，工作人员若干名。其主要职责包括：

-贯彻执行国家、省、市有关医疗保险政策法规，制定医院医保管理的具体规章制度和操作流程。

-负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策的调整和变化，做好政策宣传和解释工作。

-审核参保患者的就医资格和医保待遇，办理医保住院登记、出院结算等手续。

-对医院各科室的医保工作进行指导、监督和检查，定期对医保服务质量进行评估和考核。

-负责医保费用的审核、结算和统计分析工作，及时向医保经办机构申报医保费用，确保医保基金的及时足额结算。

-处理参保患者的医保投诉和纠纷，维护参保患者的合法权益。

3.建立科室医保管理小组

各临床科室设立医保管理小组，由科室主任任组长，护士长及医保联络员为成员。科室医保管理小组负责本科室的医保管理工作，其主要职责包括：

-组织本科室医护人员学习医保政策法规和医院医保管理制度，提高医保意识和服务水平。

-严格执行医保政策和医院医保管理规定，规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药。

-负责本科室参保患者的医保登记、费用审核和结算工作，确保医保费用的准确无误。

-及时向医保办反馈本科室医保工作中存在的问题和建议，积极配合医保办做好医保管理工作。

二、就医管理

1.参保患者门诊就医管理

-挂号处工作人员在为参保患者挂号时，应认真核对患者的医保身份信息，确保挂号信息准确无误。

-医生在接诊参保患者时，应严格按照医保政策和诊疗规范进行诊治，合理开具检查、治疗和药品处方。不得为参保患者开具与病情无关的检查、治疗项目和药品，不得超量开药、重复开药。

-药房工作人员在发药时，应严格按照处方剂量和医保规定的用药范围发药，对不符合医保规定的处方应及时与医生沟通，予以纠正。

-门诊收费处工作人员在收取参保患者费用时，应严格按照医保政策规定的报销比例和结算方式进行结算，确保参保患者享受相应的医保待遇。

2.参保患者住院就医管理

-入院管理

-参保患者办理住院手续时，住院处工作人员应认真核对患者的医保身份信息，收取住院押金，并为患者办理医保住院登记手续。

-临床科室医生应严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的参保患者收入院治疗。对符合住院条件的参保患者，应及时开具住院证，并在住院证上注明诊断、病情及预计住院天数等信息。

-住院期间管理

-医护人员应严格按照医保政策和诊疗规范为参保患者提供医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药。不得擅自提高收费标准、扩大收费范围，不得分解收费、重复收费。

-医生应根据患者的病情及时调整治疗方案，避免过度治疗和不必要的检查。确因病情需要进行特殊检查、特殊治疗或使用贵重药品的，应事先征得患者或其家属的同意，并按照医保规定办理审批手续。

-护士应严格执行医嘱，确保治疗措施的落实。同时，应做好患者的护理工作，提高护理质量。

-医保办应定期对参保患者的住院病历和费用进行检查，发现问题及时督促科室整改。

-出院管理

-医生应根据患者的病情及时办理出院手续，不得故意拖延出院时间。出院时，应为患者提供出院小结、诊断证明等相关资料。

-住院处工作人员应在患者出院时，按照医保政策规定的报销比例和结算方式进行结算，多退少补。同时，为患者打印住院费用清单。

三、费用管理

1.医保费用审核

-医保办应安排专人对参保患者的医保费用进行审核。审核内容包括：医保身份信息是否准确、就医行为是否符合医保政策规定、费用明细是否合理等。

-对审核中发现的问题，医保办应及时与相关科室和人员沟通，要求其进行整改。对违规费用，应予以剔除，并按照医院相关规定进行处理。

2.医保费用结算

-医保办应按照医保经办机构的要求，及时准确地向医保经办机构申报医保费用。申报资料应包括：住院费用结算单、费用明细清单、病历复印件等。

-医保办应加强与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保费用结算情况。对医保经办机构审核不通过的费用，应积极查找原因，进行整改，并重新申报。