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延续护理工作制度(3篇)

延续护理服务对象包括但不限于出院后仍需医疗照护的患者、慢性病患者、老年患者、行动不便患者、康复期患者及终末期患者等。服务开展前需由主管医生、责任护士共同评估患者病情稳定性、居家照护需求及自我照护能力，结合患者及家属意愿制定个性化延续护理计划，明确服务内容、频次、方式及预期目标。评估内容应涵盖患者基础疾病状况、用药情况、营养状况、心理状态、家庭照护环境、主要照护者能力等方面，评估结果需录入医院信息系统延续护理模块，动态更新患者健康档案。

延续护理服务团队由护士长担任组长，成员包括主管护师及以上职称护士、专科医生、康复治疗师、营养师等，必要时邀请药师、心理咨询师参与。团队成员需具备3年以上临床工作经验，经延续护理专业培训并考核合格后方可上岗。团队实行分级管理制度，护士长负责整体协调、质量监控及资源调配；专科护士承担患者评估、计划制定、直接照护及健康指导；辅助人员协助完成数据整理、物资准备等事务性工作。团队每月召开工作例会，分析服务案例、讨论疑难问题、优化服务流程，会议记录需存档备查。

服务实施采取多模式结合方式，包括居家访视、电话随访、视频指导、门诊延续护理及互联网+护理服务等。居家访视适用于病情复杂、照护需求高的患者，由2名及以上团队成员共同完成，携带便携式诊疗设备，现场进行体格检查、伤口换药、管道护理、康复指导等操作，同时评估家庭照护环境安全性，如防滑措施、照明条件、药品存放等，提出改进建议。电话随访每周至少1次，每次通话时长不少于15分钟，内容包括询问患者症状变化、用药依从性、饮食睡眠情况，解答照护疑问，提醒复诊时间；对高龄、独居患者适当增加随访频次，必要时联系社区网格员协助关注。视频指导主要用于术后康复训练、造口护理等操作演示，通过医院专用APP进行实时互动，指导患者及家属正确掌握操作要领，拍摄操作视频回传团队审核。门诊延续护理设置专门诊室，配备诊疗床、换药车、康复器材等，安排专科护士坐诊，为患者提供集中式伤口护理、健康教育及康复评估服务，时间为每周一至周五上午8:00-12:00。互联网+护理服务通过医院官方平台接单，严格执行“线上申请-线下评估-上门服务”流程，服务前核实患者身份及病情，携带智能定位设备，服务过程全程录音，确保医疗安全。

延续护理记录采用电子病历系统，遵循客观、真实、完整、及时原则。居家访视记录需详细描述患者生命体征、症状体征、操作过程、指导内容及患者反应；电话随访记录需记录通话时间、主要沟通内容、患者反馈及下一步计划；视频指导需上传操作视频链接及审核意见。所有记录需在服务结束后2小时内完成录入，护士长每日抽查记录完整性及规范性，发现问题及时督促整改。患者健康档案包含基本信息、疾病诊断、治疗方案、护理计划、历次服务记录、检查报告等，实行终身管理，患者转院或死亡后档案由医院病案室统一保存，保存期限不少于15年。

多学科协作机制要求团队与患者原住院科室保持密切沟通，出院前获取完整病历资料，定期反馈患者康复情况；对病情变化患者及时联系主管医生调整治疗方案，必要时协助安排紧急入院。与社区卫生服务中心建立双向转诊通道，将稳定期患者转介至社区进行常规照护，接收社区转诊的复杂病例；每月与社区医护人员联合开展健康讲座、义诊等活动，提升社区照护能力。联合药师开展用药指导，对服用多种药物的老年患者进行用药重整，制作个性化服药时间表，标注药物作用、不良反应及注意事项；对存在药物相互作用风险的患者及时与医生沟通调整用药方案。营养科医生定期参与团队评估，根据患者病情及饮食习惯制定营养计划，如糖尿病患者的碳水化合物计算、肾病患者的低蛋白饮食指导等，并跟踪营养状况改善情况。

质量控制体系包含过程监控与结果评价。过程监控通过定期抽查服务记录、现场督导访视过程、电话回访患者满意度等方式进行，每月抽查比例不低于20%，重点检查操作规范性、指导准确性及记录完整性。结果评价指标包括再入院率、急诊就诊率、压疮发生率、非计划性拔管率、患者满意度等，每季度进行数据分析，与上季度及同期数据对比，计算改善幅度；对未达标的指标进行根本原因分析，制定改进措施并跟踪落实。不良事件报告实行主动上报制度，包括服务过程中发生的跌倒、用药错误、设备故障等，当事人需在24小时内提交书面报告，团队组织讨论，明确责任，修订防范措施；建立不良事件案例库，作为培训教材使用。

健康教育采取个体化与群体化相结合方式。为每位患者制定健康教育计划，内容涵盖疾病知识、用药指导、饮食调理、康复训练、并发症预防等，根据患者文化程度选择通俗语言或图文材料，如制作“高血压饮食口诀”“胰岛素注射步骤图”等；对视力不佳患者提供语音指导或大字版材料。每月组织慢性病管理讲座，邀请专家讲解最新治疗进展，患者分享照护经验；开展技能工作坊，如血糖仪使用、急救包扎等实操培训，安排护士