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急性肺栓塞抢救流程

急性肺栓塞，作为一种潜在致命性的心血管急症，其抢救成功的关键在于早期识别、快速评估和及时有效的干预。每一秒的延误都可能意味着截然不同的预后。本文旨在梳理急性肺栓塞的抢救流程，为临床实践提供一套相对规范且实用的行动指引。

一、识别与评估：生命体征是首要信号

抢救的第一步，也是最容易被忽略的一步，是对高危患者的识别和初步风险分层。

在临床实践中，对于存在静脉血栓栓塞症危险因素（如长期卧床、手术史、肿瘤、妊娠、口服避孕药等）的患者，若突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，甚至心跳呼吸骤停，应高度怀疑急性肺栓塞的可能。

快速评估要点：

1.生命体征监测：立即测量并记录血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度和体温。重点关注是否存在低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）、心动过速（心率＞100次/分）、呼吸急促（呼吸频率＞20次/分）及低氧血症。

2.临床症状与体征：除上述典型症状外，还需注意有无烦躁不安、濒死感、颈静脉充盈或怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进等。

3.D-二聚体检测：对于低至中度临床可能性的患者，D-二聚体阴性具有较高的排除价值。但对于高度怀疑或已出现明显血流动力学不稳定的患者，不应因等待D-二聚体结果而延误进一步检查和治疗。

4.危险分层：这是指导治疗策略选择的核心。目前多采用基于血流动力学状态、右心功能不全证据及心肌损伤标志物的综合分层方法。高危（大面积）患者通常伴有血流动力学不稳定；中危患者血流动力学稳定，但存在右心功能不全或心肌损伤证据之一或两者兼有；低危患者则无上述表现。

二、初始稳定与支持治疗：为后续治疗赢得时间

一旦高度怀疑或确诊急性肺栓塞，尤其是高危患者，应立即启动支持治疗，维持生命体征稳定。

1.呼吸支持：对于有低氧血症（血氧饱和度＜90%或有明显呼吸困难）的患者，应给予吸氧治疗，可通过鼻导管、面罩等方式。若常规吸氧无法纠正，或出现呼吸衰竭，需考虑无创或有创机械通气。机械通气时应注意避免过高的气道压力，以防加重右心负荷。

2.循环支持：

*容量复苏：对于低血压患者，在排除其他原因（如血容量不足）后，可谨慎给予液体负荷试验，通常起始量不宜过大（如500ml晶体液），并密切观察循环反应及右心功能变化，避免过度容量负荷加重右心衰竭。

*血管活性药物：若液体复苏后血压仍不回升，或存在明显组织低灌注表现，应及时使用血管活性药物。去甲肾上腺素常作为首选，以维持适当的平均动脉压，保证重要脏器灌注。必要时可联合多巴酚丁胺等正性肌力药物改善右心功能。

3.止痛与镇静：对于有剧烈胸痛的患者，可给予吗啡等止痛药物，但需注意其对呼吸和循环的抑制作用。对于烦躁不安的患者，可适当给予镇静治疗，以减少氧耗和心脏负担。

三、明确诊断：影像学检查的合理选择

在病情相对稳定或进行初步支持治疗的同时，应尽快完善影像学检查以明确诊断。

1.CT肺动脉造影（CTPA）：目前是诊断急性肺栓塞的首选影像学方法，其敏感性和特异性均较高，能够清晰显示肺动脉内的栓子，并可同时评估右心大小和功能状态。对于血流动力学不稳定的高危患者，若条件允许，应在严密监护下尽快完成CTPA检查。

2.核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）：对于CTPA禁忌（如造影剂过敏、严重肾功能不全）或孕妇等特殊人群，V/Q显像仍是重要的诊断手段。典型表现为肺灌注缺损与通气不匹配。

3.超声心动图：虽不能直接显示栓子，但对于评估右心功能、判断病情严重程度及危险分层具有重要价值。在急诊情况下，床旁超声可快速发现右心室扩大、室壁运动减弱、肺动脉高压等征象，为高危患者的早期识别和再灌注治疗决策提供重要依据。

4.肺动脉造影：作为传统的“金标准”，因其有创性，目前主要用于复杂病例的诊断或在介入治疗（如导管取栓）时应用。

四、抗凝与再灌注治疗：核心干预措施

（一）抗凝治疗

抗凝是急性肺栓塞的基础治疗，目的是防止血栓进一步形成和扩大，降低复发风险，并为机体自身的纤溶系统溶解已形成的血栓创造条件。

1.启动时机：对于高度怀疑或已确诊的急性肺栓塞患者，在排除抗凝禁忌证后，应尽早启动抗凝治疗。

2.抗凝药物选择：

*普通肝素（UFH）：对于血流动力学不稳定、拟行溶栓或介入治疗的高危患者，或存在严重肾功能不全的患者，普通肝素是常用选择。通常采用静脉持续泵注，需根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，维持在正常对照值的1.5-2.5倍。

*低分子肝素（LMWH）：对于中低危患者，低分子肝素因其使用方便、无需常规监测凝血功能、出血风险相对较低等优点，常作为首选。通常采用皮下注射，剂量根据患者体重计算。

*磺达肝癸钠：一种间接Xa因子抑制剂，用法类似低分子肝素，