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最全最佳中医病历书写模板

引言：病历之要义，医道之基石

中医病历，古称“诊籍”，是医师在临床实践中对患者疾病发生、发展、演变、诊治全过程的系统记录与总结。它不仅是医疗活动的客观凭证，更是中医理论与临床经验传承的载体，是衡量医疗质量、进行学术研究、处理医疗纠纷的重要依据。一份优质的中医病历，应能准确反映患者的病情特点，体现医师的辨证思路与治疗方案，字迹清晰（或录入规范），语句通顺，逻辑严谨。因此，掌握规范、全面的中医病历书写方法，是每一位中医临床工作者的基本功。本文旨在提供一份详尽且实用的中医病历书写模板，并辅以必要的书写要点解析，以期对同仁有所裨益。

一、中医病历书写基本要求

1.客观真实：如实记录病情及诊疗经过，不得虚构、篡改。

2.全面系统：涵盖疾病发生发展、诊治相关的各个方面，避免遗漏重要信息。

3.准确规范：遣词造句准确，使用规范的医学术语（尤其是中医术语），计量单位符合规定。

4.清晰完整：字迹工整（手写），页面整洁；项目填写齐全，无缺项漏项。

5.重点突出：围绕主诉，突出疾病的主要矛盾和辨证论治的核心内容。

6.及时完成：按规定时限完成病历书写，首次病程记录、抢救记录等尤为重要。

二、中医病历书写模板（住院病历）

住院病历

一、一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚况：

*职业：

*出生地：

*现住址：

*入院日期：年月日时

*记录日期：年月日时

*发病节气：

*病史陈述者：（患者本人/家属/其他，注明可靠程度）

*联系方式：

二、主诉

*患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。

*要求：精炼扼要，高度概括，1-2句话。能导出第一诊断。

*示例：咳嗽咳痰伴胸闷X天，加重X天。/胃脘部胀痛X月，呕吐酸水X天。

三、现病史

*围绕主诉，详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及现在情况。

*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化，新症状的出现等。

*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，注意其与主症的关系。

*诊治经过：发病后至入院前，在何处就诊，做过何种检查（结果简述），诊断为何病，用过何种药物（具体药名、剂量、用法、疗程）及其他治疗方法，疗效如何，有无不良反应。

*现在情况：入院时的主要痛苦和不适，饮食、二便、睡眠、精神状态、体力、体重变化等。

*（按时间顺序书写，条理清晰，重点突出。中医的寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志、体力等情况应详细询问并记录。）

四、既往史

*平素体健状况：

*既往患病史：曾患过何种疾病（尤其是与本病相关的疾病），发病时间、诊断、治疗及转归情况。按时间顺序记录。

*预防接种史：按规定预防接种情况。

*手术史：手术名称、时间、原因、地点、术中和术后情况。

*外伤史：受伤时间、原因、部位、程度、诊治及后遗症。

*输血史：输血原因、时间、血型、量、有无不良反应。

*过敏史：对药物、食物及其他物质过敏情况，注明过敏原及反应。

五、个人史

*出生地及长期居住地：有无疫水、疫区接触史。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒、饮茶、喝咖啡等嗜好，详细记录其年限、量。有无特殊饮食偏好。

*职业及工作条件：工种、劳动环境，有无粉尘、毒物接触史。

*有无冶游史、毒品接触史。

*有无重大精神创伤史。

六、婚育史

*婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：育有子女数，子女健康状况。（女性患者：妊娠次数、分娩次数、流产次数。）

七、月经史（女性患者）

*初潮年龄岁，周期天，经期天，经量（多/中/少），颜色（鲜红/暗红/紫暗），质地（稠/稀），有无血块，有无痛经及伴随症状。

*末次月经：年月日或绝经年龄岁。

*带下：量、色、质、气味。

八、家族史

*父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，已故亲属的死因及年龄。

九、体格检查

*体温（T）：℃脉搏（P）：次/分呼吸（R）：次/分血压（BP）：/mmHg身高：cm体重：kg体表面积：m2发育：正常/异常营养：良好/中等/差/肥胖/消瘦神志：清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/谵妄精神：好/可/差，情绪：稳定/焦虑/抑郁体位：自主/被动/强迫面容：正常/急性病容/慢性病容/特殊面容查体：合作/不合作。

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