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甲方（个人）：

姓名：_________

性别：______

出生年月：________年____月____日

身份证号码：_____________________________

住址：________________________________

联系电话：_____________________________

乙方（个人/法人/其他组织）：

名称/姓名：_____________________________

（如为个人）性别：______出生年月：________年____月____日

（如为个人）身份证号码：_____________________________

（如为法人/组织）统一社会信用代码：_____________________________

住所地：________________________________

法定代表人/负责人：____________________

职务：________________________

联系电话：_____________________________

（如有调解组织）

调解组织名称：_____________________________

调解员：________________________

甲乙双方于______年____月____日就______纠纷（事由）一案，在（或：经）_________（如无，则删除）主持调解（或：双方自行协商），现经充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条甲乙双方确认，双方之间的______纠纷已得到解决（或：双方就______纠纷达成一致）。

第二条根据双方协商一致，甲方同意向乙方：

（一）支付款项人民币______元（大写：____________________元整）。该款项包括但不限于______。

（二）/或交付财产：______，具体规格/型号/数量/地点：________________________。

（三）/或履行行为：______，具体要求/标准：________________________。

（四）/或其他：________________________。

（注：请根据实际情况选择或修改上述条款，删除不适用项）

第三条关于第二条所述事项的履行：

（一）支付款项：甲方应于______年____月____日前，通过______方式（如：银行转账至乙方指定账户，账户名称：__________________，账号：__________________；或现金支付等）将款项支付至乙方。乙方收款后应向甲方出具收款凭证。

（二）交付财产：甲方应于______年____月____日前，将第二条（二）项所述财产交付于乙方______（具体交付地点），交付时双方应共同验收，并签署验收确认书（如有必要）。

（三）履行行为：甲方应于______年____月____日前完成第二条（三）项所述行为，并达到约定的标准/要求。

（四）/或其他：________________________。

第四条违约责任：

（一）若甲方未按照第三条约定履行第二条所述的______义务，应向乙方支付违约金人民币______元（大写：____________________元整）。该违约金不足以弥补乙方实际损失的，甲方还应赔偿乙方因此遭受的额外损失。

（二）若乙方未按照第三条约定接收第二条所述的______义务的履行（如款项、财产等），应向甲方支付违约金人民币______元（大写：____________________元整）。给甲方造成损失的，还应赔偿损失。

（三）/或其他违约责任约定：________________________。

第五条费用承担：

因达成和履行本协议所发生的调解费（如有）由______方承担。/或双方各承担一半。

第六条争议解决：

若因本协议履行发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（选择一项：协议签订地/协议履行地）有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他约定：

（一）本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，（如有调解组织）调解组织存档______份，自双方签字或盖章之日起生效，各份具有同等法律效力。

（二）本协议的签订，不影响双方根据相关法律规定享有的权利（如有特别约定，可在此说明）。

（三）________________________。

甲方（签字/捺印）：__________________

日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：__________________

（如为个人，签字/捺印）______________