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核酸检测知情同意书

前言

尊敬的受检者：

您好！为了您和他人的健康与安全，根据相关法律法规及疫情防控工作的需要，您将接受新型冠状病毒核酸检测（以下简称“核酸检测”）。

核酸检测是一项用于检测体内是否存在新型冠状病毒感染的医学检验技术。在您接受检测前，我们有责任向您详细说明本次检测的目的、方法、潜在风险、检测结果的意义以及您所享有的权利和应尽的义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。

签署本同意书，表明您已充分了解并自愿接受本次核酸检测，并同意我们按照相关规定处理与本次检测相关的信息。

一、检测目的与必要性

1.检测目的：本次核酸检测主要用于明确您当前是否感染新型冠状病毒，为疫情防控决策（如诊断、排查、隔离、治疗及复工复产复学等）提供重要的实验室依据。

2.检测必要性：新型冠状病毒具有较强的传染性，早期发现和诊断对于控制疫情传播、保障公众健康至关重要。通过核酸检测，可以及时发现潜在感染者，采取相应的防控措施，保护您本人及周围人群的健康。

二、检测方法与流程概述

1.样本采集：医护人员将使用特制的采样拭子，在您的鼻咽部（通常为鼻咽拭子）或口咽部（口咽拭子）进行擦拭取样。采样过程通常较为迅速，但可能会让您感到轻微的不适，如短暂的恶心、痒感或刺激性咳嗽，通常很快就能缓解。

2.样本检测：采集后的样本将被送往指定的、具备相应资质的医学检验实验室，采用实时荧光RT-PCR等方法进行新型冠状病毒核酸检测。

3.结果出具：实验室将在规定时间内完成检测并出具报告。具体报告时间请咨询采样机构。

三、我的权利

1.自愿选择权利：您有权了解核酸检测的相关信息，并自主决定是否接受检测。

2.知情权利：在接受检测前，您有权获得关于检测目的、方法、风险、结果意义及个人信息保护等方面的充分告知。

3.隐私保护权利：您的个人信息及检测结果将受到严格保护，仅用于本次检测目的、公共卫生管理及必要的医学研究（如涉及，将另行获得您的授权或许可），未经您同意，不会向无关第三方泄露。

4.查询结果权利：您有权在规定时间内查询您的检测结果。

5.拒绝与撤回权利：在采样前，您有权随时拒绝或撤回检测同意，但请理解这可能会对您的出行、就医或其他相关事宜产生影响。

四、我已了解并同意以下事项

1.检测的局限性：我理解任何医学检测都存在一定的局限性。核酸检测结果可能受到样本采集质量、采集时间、病毒载量、检测方法及实验室条件等多种因素影响，存在假阴性或假阳性的可能。因此，检测结果需结合临床症状、流行病学史及其他检查结果由医生综合判断。

2.采样过程中的不适与风险：我了解采样过程中可能会出现轻微的鼻部或咽部不适，如疼痛、痒感、恶心、咳嗽等，这些不适通常是短暂的。极少数情况下，可能因个体差异或潜在的咽喉部、鼻部疾病，出现如少量出血、局部疼痛加剧等情况，如有发生，请及时告知采样人员。

3.信息的真实性：我承诺向采样机构提供真实、准确的个人信息（如姓名、身份证号、联系方式等），如因提供虚假信息导致不良后果，责任由我自行承担。

4.配合采样：我同意在采样过程中积极配合医护人员的指导，以确保样本采集的顺利进行和样本质量。

5.结果的解读与后续措施：我理解检测结果为阴性并不意味着完全排除感染的可能，仍需遵守相关疫情防控规定。如检测结果为阳性或可疑阳性，我同意按照相关规定，配合医护人员进行进一步的排查、隔离及治疗等措施。

6.信息的使用与披露：我同意相关部门为了疫情防控需要，依法依规使用和披露我的相关检测信息及个人身份信息。

五、我确认

我已仔细阅读并完全理解本《核酸检测知情同意书》所有条款的含义及可能产生的法律后果，特别是关于检测目的、方法、风险、局限性以及我所享有的权利和应尽义务的部分。我对上述内容均无异议，并自愿同意接受本次核酸检测。

受检者签名：_______________

日期：_______年____月____日

（如受检者为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，由其监护人签名）

监护人签名：_______________

与受检者关系：_______________

监护人联系电话：_______________

日期：_______年____月____日

采样机构（或授权代表）确认：

我们已向受检者（或其监护人）就本同意书内容进行了充分说明和解释。

确认人签名：_______________

日期：_______年____月____日