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特气站每月检查表
特气站名称：____区域编号：____涉及特气种类：____（如氢气/氧气/乙炔/氨气等）
所属单位：____管理部门：____站长/负责人：____应急联系电话：____
检查日期：____年____月____日检查时间：____时____分环境条件：温度____℃湿度____%天气____
检查人员：____（资质证号：____）陪同人员：____检查工具：____（气体检测仪、压力表、扳手等）
上次检查时间：____年____月____日检查类型：□月度例行检查□专项安全检查□隐患整改复查□节前安全检查
本月特气使用量：____m3/瓶现存特气数量：____瓶总体安全结论：□符合要求□基本符合（局部整改）□不符合（暂停使用）
一、特气储存设施检查（30分）
一、基础资料及资质审查（10分）
二、输送系统及附件检查（25分）
检查项目
检查标准
分值
符合情况
得分
气瓶存放
分类存放（可燃/助燃/有毒气体隔离≥5m），固定牢固，直立放置，瓶帽齐全
8
□是□否
____
气瓶状态
气瓶无过期（在检验有效期内），瓶体无裂纹、腐蚀、变形，漆色清晰
7
□是□否
____
储存环境
通风良好，温度≤40℃，无阳光直射、明火及热源，地面无积水、油污
8
□是□否
____
防倾倒装置
气瓶支架/锁链牢固可靠，与气瓶贴合紧密，无松动、变形
7
□是□否
____
检查项目
检查标准
分值
符合情况
得分
阀门及接头
阀门开关灵活，无泄漏；接头连接紧密，密封垫片完好，无老化、破损
8
□是□否
____
输送管道
管道无变形、腐蚀、裂纹，标识清晰（气体种类、流向），支架牢固
7
□是□否
____
压力表/流量计
在校验有效期内，指示准确，量程匹配，表盘清晰无破损
10
□是□否
____
三、泄漏检测及安全装置检查（25分）
四、安全管理及应急保障检查（20分）
检查项目
检查标准
分值
符合情况
得分
气体检测仪
数量充足，校准在有效期内，报警阈值准确，声光报警正常
9
□是□否
____
泄漏检测
用肥皂水或检测仪检测阀门、管道、气瓶接口，无泄漏（浓度≤安全限值）
8
□是□否
____
应急切断阀
安装位置合理，操作灵活，能快速切断气源，标识清晰
8
□是□否
____
检查项目
检查标准
分值
符合情况
得分
安全标识
禁火、防毒、防爆等标识清晰醒目，气体特性标识与实际一致
5
□是□否
____
应急器材
灭火器（匹配气体类型）、防毒面具、应急照明等齐全有效，在有效期内
5
□是□否
____
操作及记录
操作人员持证上岗，有特气领用、巡检记录，内容完整规范
5
□是□否
____
应急预案
有气体泄漏、火灾等应急预案，操作人员熟悉处置流程，每月开展演练
5
□是□否
____
五、问题记录及整改要求
存在安全隐患：1.____2.____3.____4.____5.____
整改责任人：____整改期限：____年____月____日整改优先级：□紧急（24小时内）□重要（3日内）□一般（7日内）
整改措施：1.____2.____3.____
复查要求：整改完成后立即申请复查，复查合格方可恢复特气使用；涉及气体泄漏等重大隐患，整改期间需停用相关设施。
六、签字确认
检查人员签字：____资质证号：____日期：____
特气站负责人签字：____日期：____
安全管理部门签字：____日期：____
复查人员签字（复查时填写）：____日期：____
说明：1.本检查表总分100分，90分及以上为符合要求，70-89分为基本符合，70分以下为不符合；2.气体泄漏、气瓶过期等关键项目不合格，直接判定为不符合并立即停用；3.本检查表每月归档，保存期限不少于3年；4.发现重大安全隐患，需立即上报当地应急管理部门。
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