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替代治疗方案知情同意书

尊敬的患者及家属：

您好。在您的诊疗过程中，我们已就目前推荐的标准治疗方案向您进行了详细说明。考虑到个体病情的复杂性、治疗偏好以及可能存在的对标准治疗的顾虑或禁忌，医生团队认为有必要与您共同探讨并告知您关于替代治疗方案的相关信息。

替代治疗方案通常指与当前主流医学指南推荐的标准治疗存在差异，或基于不同理论体系、临床证据级别可能较低、应用范围相对局限的治疗方法。在您考虑是否接受某一替代治疗方案之前，我们有责任确保您对该方案的潜在益处、已知风险、可能的不良反应、不确定性以及其他可供选择的方案（包括继续标准治疗或暂不进行特定治疗）有充分、清晰的理解。

本知情同意书旨在向您提供关于所讨论替代治疗方案的关键信息。请您务必仔细阅读，如有任何疑问，请随时向您的主治医生或医疗团队成员提出，我们将尽力为您解答。您的理解和自愿决定是我们共同决策的基础。

一、患者基本信息与病情简述

*患者姓名：_______________

*出生日期：_______________

*病历号：_______________

*主要诊断：_______________

*（此处将由医生简要概述您目前的健康状况、已明确的诊断以及当前面临的治疗决策点。）

二、拟议的替代治疗方案详情

医生团队与您讨论的替代治疗方案为：________________________（请填写具体替代治疗方案名称）

1.治疗原理与预期目标：

*（此处将由医生解释该替代治疗方案的基本原理，以及我们期望通过该治疗达到的具体目标，例如：缓解症状、改善生活质量、延缓疾病进展、尝试控制特定指标等。）

2.具体实施方式：

*治疗内容：（例如：药物名称及剂量、物理治疗方法、饮食调整方案、补充疗法种类等）

*治疗频率与疗程：（例如：每日几次、每周几次、持续多长时间、是否需要阶段性评估调整等）

*实施地点：（例如：医院门诊、住院、家庭自行实施等）

*负责医生/治疗师：_______________

3.治疗过程中的注意事项与配合要求：

*（例如：治疗期间需要避免的行为、需要记录的症状、需要定期复查的项目、出现何种情况需及时就医等。）

三、潜在获益与已知风险及不确定性

任何治疗方案都存在潜在的获益与风险，替代治疗方案因其可能缺乏大规模临床研究数据支持，其风险和获益的不确定性可能更高。

1.潜在获益：

*（此处将由医生基于现有信息，客观描述该替代治疗方案可能带来的益处。请注意，这并非承诺，实际效果因人而异。）

*_________________________________________________________

*_________________________________________________________

2.已知风险与可能的不良反应：

*（此处将由医生详细列出该替代治疗方案可能发生的已知风险、常见及少见的不良反应，包括但不限于：）

**身体层面：（例如：胃肠道不适、过敏反应、肝肾功能影响、症状加重等）

**心理层面：（例如：焦虑、失望、对治疗效果的不确定感等）

**经济层面：（例如：治疗费用及可能的额外支出）

**其他：_________________________________________________

3.不确定性：

*该替代治疗方案的疗效和安全性可能缺乏足够的、高质量的临床研究证据支持。

*其长期效果、对您整体健康状况的综合影响可能尚不明确。

*个体对该治疗的反应存在显著差异，无法准确预测您个人的治疗效果。

四、可供选择的其他治疗方案（包括标准治疗及不治疗的后果）

在考虑此替代治疗方案的同时，请您也了解以下其他选择：

1.标准治疗方案（如适用）：

*（此处简要回顾之前讨论过的标准治疗方案名称、主要益处及风险概述。）

*_________________________________________________________

2.其他替代治疗方案（如适用）：

*（如存在其他已讨论过的替代方案，可在此简要列出。）

*_________________________________________________________

3.暂不进行任何特定治疗/观察等待：

*（此处将由医生解释如您选择不接受任何特定治疗，目前病情可能的自然发展过程、潜在风险及后果。）

*_________________________________________________________

五、