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高危急性髓细胞性白血病治疗进展2026

高危急性髓细胞性白血病(acutemyeloidleukemia,AML)患者常见联合不良遗传改变，包括?TP53?突变、骨髓增生异常相关改变(myelodysplasia-related–MR,AML-MR)、NUP98?或?NUP214?重排、FUS::ERG?融合等。这些亚组通常对标准诱导治疗反应差，复发风险高。异基因造血干细胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT)是最重要的巩固治疗方式，但最佳移植时机、预处理方案、供者选择和移植后维持策略仍存在诸多争议。

研究结果

高危AML：分类不断细化，但管理仍然困难

根据ELN2022的风险分类，大约40.5%的新诊断AML患者被划为高危，五年总生存率(overallsurvival,OS)仅约15%。虽然该版本的分类系统显著提升了基于基因组改变的风险识别能力，但它主要源自使用强化疗人群的数据，对接受HMA+VEN等低强度方案的老年患者并不完全适用。在移植队列中，该模型的风险预测能力也有所下降，而将治疗后微小残留病(measurableresidualdisease,MRD)纳入评估体系可以显著提升风险区分能力，进一步强调了高危AML风险评估未来必然朝向“基因+MRD+治疗反应”的综合模式演进。

典型高危分子亚型

从具体分子亚型看，AML-MR占所有AML的30%~35%，其中U2AF1、ASXL1与RUNX1突变患者的预后最差，而包含STAG2或ZRSR2等突变的病例预后相对较好。这一内部异质性说明AML-MR未来可能被进一步细分。TP53突变AML作为另一个典型高危类型，占新发病例的8%~10%，中位OS仅2~12个月，缓解率也仅14%~42%。体细胞TP53突变的风险普遍高于胚系突变，而不同突变负荷、双等位失活状态、共突变模式乃至移植前疾病状态均可进一步影响生存。对于NUP98或NUP214重排AML，复发率常超过60%，对化疗反应差，但异基因移植仍是主要的长期控制手段。尤其是携带DEK::NUP214融合的患者往往伴随FLT3-ITD，其复发风险更高。极罕见的FUS::ERG融合AML近年来逐渐被重新认识，其特征是发病年龄偏低、化疗抵抗显著、三年OS可能低至11%，几乎所有患者在疾病过程中都会经历早期复发。

高危AML治疗策略：从诱导到移植

在治疗策略上，诱导治疗已经从传统“7+3”阶段迈入精准化与组合化阶段。对高危基因型而言，7+3方案的完全缓解(completeremission,CR)率通常较低，老年患者CR率约26%，年轻患者也仅46%。新兴的HMA+VEN方案在老年患者中展现出70%~90%的CR/CRi率，甚至在部分年轻可移植人群中也能取得深度缓解。VEN-DEC组合因毒性更低而成为许多中心为患者创造移植机会的重要手段。针对AML-MR或治疗相关AML（t-AML），CPX-351作为脂质体双药方案可显著提高移植可及性，MRD阴性率更高，并减少早期复发风险。尽管这些方案在多数高危患者中提高了诱导成功率，但在TP53突变AML中，即便HMA+VEN可提高缓解率，其对长期生存的改善仍有限，提示其价值更多在于为移植创造窗口，而非单纯延长生存。

allo-HSCT仍然是高危AML最具治愈潜力的治疗方式。移植成败高度依赖移植前的缓解深度。数据显示，在首次巩固治疗后达到MRD阴性的患者，移植后复发率可显著下降；即便在C1后仍为MRD阳性，通过追加一个巩固周期仍能使约30%患者转为MRD阴性，这一变化直接转化为更高的移植成功率。供者来源的选择也在发生变化，近年来单倍体移植(haploidenticalHSCT,haplo-HSCT)因其更强的移植物抗白血病效应(graft-versus-leukemia,GVL)逐渐成为高危AML的重要选择，在部分高危基因亚组中甚至表现出低于匹配兄弟/无关供者的复发率。其可及性高、再次输注便利等特点，使其特别适用于高危、进展快的病例。

为了进一步降低复发风险，更“强化”的预处理方案得到关注。加入马法兰、地西他滨或使用FLAMSA序贯方案均显示出有利的复发控制作用，特别是在原病态负荷较高或诱导效果欠佳的患者中。随着免疫治疗(如CAR-T)、靶向药及桥接方案的发展，一些原本不适合立即移植的患者如今得以通过“减负荷”策略顺利进入移植阶段，提高总体治愈可能。

移植后管理同样是决定长期生存的关键因素。由于移植后复发率在高危患者中常超过50%，维持治疗已逐渐从“可选”变为“必选”。FLT3突变患者使用索拉非尼或吉瑞替尼作为移植后维持，可显著减少复发，提高无复发生存期(relapse-f