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最新压力性损伤诊断及护理规范

一压力性损伤定义1

二压力性损伤发生危险因素1

（一）患者发生压力性损伤危险因素1

（二）患者发生压力性损伤危险潜在因素1

压力性损伤发生高危人群1

四压力性损伤好发部位2

五压力性损伤分期及临床体现2

六防止压力性损伤及护理规范4

-（）评估4

（二）防止办法4

（）压力性损伤护理规范6

七压力性损伤护理管理组织9

八压力性损伤管理小组职责9

九压力性损伤报告10

十压力性损伤护理睬诊11

十一压力性损伤护理质量控制12

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下皮肤和/或软组

织局部损伤。可体现为完整皮肤或开放性溃疡，也许会伴疼痛感。损

伤是由于强烈和/或长期存在压力或压力联合剪切力导致。软组织对

压力和剪切力耐受性也许会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软

组织状况影响。

（一）患者发生压力性损伤危险因素

L营养指标营养指标涉及贫血，血红蛋白和血清蛋白水平，营

养摄入和体重

2.影响灌注和氧合因素影响灌注因素涉及糖尿病，心血管系统

不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧状况

3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4.高龄

（二）患者发生压力性损伤危险潜在因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

、压力性损伤发生高危人群

L老年人

2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用镇定剂患者

5.水肿患者

6•疼痛患者

7,石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理办法限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、麟尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖

器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髓部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胭窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床体现

照美国国家压疮顾问小组N（PUAP）更新压力性损伤分期如下:

1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，浮现压之不变白红斑，深色皮肤体现也许不同；指压

变白红斑或者感觉、皮温、硬度变化也许比观测到皮肤变化更先浮现。

此期颜色变化不涉及紫色或栗色变化，由于这些颜色变化提示也许存

在深部组织损伤。

（浅色皮肤1期压力性损伤）（深色皮肤1期压力性损伤）

1期压力件招你一水肿

2期：某些皮层缺失伴真皮层暴露

部分皮层缺失随着真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿

润，也可体现为完整或破损浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无

肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏

和受到剪切力，以及足跟受到剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿

有关性皮肤损伤，例如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶有

关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

（2期压力性损伤）

3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失，经常可见脂肪、肉芽组织和边沿内卷。可见腐肉和/

或焦痂。不同解剖位置组织损伤深度存在差别；脂肪丰富区域会发展

成深部伤口。也许会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带,

软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度，则为不可分

期压力性损伤。

（3期压力性损伤）

4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、

软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。经常会浮现边沿内卷，窦道和/

或潜行。不同解剖位置组织损伤深度存在差别。如果