河池市医保知识培训课件.pptVIP

河池市医保知识培训课件

第一章医保基础知识概述

医保是什么?医疗保险的定义与目的医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,通过社会统筹和个人账户相结合的方式,为参保人员提供基本医疗保障。其核心目的是分散疾病风险,减轻个人医疗负担,保障公民健康权益。分散医疗费用风险提供基本医疗保障促进社会公平公正维护人民健康权益河池市医保发展历程河池市医保制度经历了从无到有、从城镇到农村、从单一到多元的发展过程。近年来,河池市不断完善医保政策体系,扩大覆盖范围,提高保障水平,目前已建立起较为完善的多层次医疗保障体系。覆盖人群持续扩大待遇水平稳步提升

医保的三大类型城镇职工医保面向城镇各类企业、机关事业单位职工及其退休人员。由用人单位和职工共同缴费,享受较高的保障待遇。个人账户可用于门诊和药店购药,统筹账户用于住院报销。单位与个人共同缴费保障水平相对较高退休后继续享受待遇城乡居民医保整合原有城镇居民医保和新农合,覆盖城乡非从业居民。采取个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式,为广大城乡居民提供基本医疗保障,实现应保尽保的目标。个人缴费+政府补贴城乡统一保障标准覆盖范围广泛新农合医疗农村合作医疗制度是保障农民健康的重要措施。目前已逐步整合到城乡居民医保体系中,但在部分地区仍保留新农合名称。重点解决农民因病致贫、因病返贫问题。专注农村医疗保障大病保障力度大

河池市医保覆盖区域

参保对象详解城镇职工及其家属包括各类企业、机关事业单位的在职职工、退休人员及其符合条件的家属。用人单位应依法为职工办理医保登记,按时足额缴纳医保费用。国有企业职工民营企业员工机关事业单位人员退休人员城乡居民与灵活就业人员涵盖城镇非从业居民、农村居民、学生儿童以及灵活就业人员。灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保,根据自身经济状况和保障需求选择合适的参保方式。城镇非从业居民农村居民在校学生个体工商户自由职业者特殊群体保障对象对低保户、特困供养人员、残疾人、孤儿等特殊困难群体,政府给予全额或部分资助参保,确保特殊群体享有基本医疗保障,不因经济困难而失去医疗保障。城乡低保对象特困供养人员重度残疾人孤儿和事实无人抚养儿童

医保缴费标准职工医保缴费缴费比例:用人单位缴费比例为职工工资总额的8%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。缴费基数:按照职工本人上年度月平均工资确定,设有上限和下限标准。单位承担主要部分个人缴费进入个人账户退休后不再缴费居民医保缴费年度缴费:2025年度个人缴费标准为每人每年380元,学生儿童缴费标准相对较低。缴费时间:集中缴费期一般为每年9月至12月,逾期参保有等待期。按年度一次性缴费全家参保可集中办理错过缴费期需补缴政府补贴政策补贴标准:2025年各级财政对居民医保的补贴标准达到每人每年640元以上。特殊补贴:对困难群体实行分类资助,低保户、特困人员等可享受全额资助。中央财政补贴省级财政补贴市县财政补贴

医保卡的功能与使用01医保卡办理流程参保人员可通过单位集中办理或个人到社保经办机构申请。需提供身份证、户口簿、近期照片等材料。办理成功后15个工作日内可领取实体卡,同时开通电子医保卡。02定点医疗机构使用持卡在河池市定点医院、诊所就诊,门诊或住院时出示医保卡即可实现费用实时结算。个人只需支付自付部分,报销部分由医保基金与医疗机构直接结算。个人账户与统筹账户

第二章医保待遇与报销政策医保待遇是参保人员最关心的核心内容。本章将详细介绍医疗费用报销范围、报销比例、报销流程以及定点医疗机构管理等关键政策,帮助大家充分了解自己的权益,合理使用医保待遇,减轻医疗负担。河池市不断优化报销政策,简化办事流程,让医保惠民政策真正落到实处。

医疗费用报销范围门诊费用报销普通门诊报销比例一般为50%-70%,年度限额根据参保类型不同而有所差异。门诊慢特病可按规定享受更高报销比例,部分病种可享受住院同等待遇。住院费用报销住院报销比例根据医院级别不同分为75%-90%。一级医院报销比例最高,三级医院相对较低。年度报销封顶线职工医保可达30万元以上,居民医保达15万元以上。重大疾病保障对恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病实行专项保障。大病保险对个人负担较重的合规医疗费用给予二次报销,报销比例不低于60%,有效防止因病致贫。特殊药品报销国家医保谈判药品、罕见病用药等特殊药品纳入报销范围。部分高值药品实行单独支付管理,降低患者用药负担。辅助器具如假肢、轮椅等按规定给予补贴。

报销流程详解就医登记在定点医疗机构持医保卡或电子医保凭证办理就医登记,确认参保身份和待遇类型。诊疗结算门诊或住院治疗结束后,在医院收费窗口直接结算。系统自动计算报销金额,个人只需支付自付部分。费用支付个人支付应由个人承担的费用,包括起付线、自付比例部分和目录外费用。医保基金支付部分无需垫付。凭证保存保存好医疗费用发