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胆囊结石教案

一、教学对象

医学本科生、进修医师及低年资住院医师。

二、教学目标

1.掌握胆囊结石的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗原则。

2.熟悉胆囊结石的辅助检查方法及其临床意义，以及手术治疗的适应症与禁忌症。

3.了解胆囊结石的预防及健康教育要点。

三、教学重点与难点

1.重点：胆囊结石的病因及危险因素、典型临床表现（胆绞痛、消化不良等）、诊断方法（尤其是超声检查）、治疗原则（包括手术与非手术治疗）。

2.难点：胆囊结石非典型临床表现的识别、影像学检查的选择和结果判读、手术时机的选择和手术方式的合理应用。

四、教学方法

课堂讲授、病例讨论、多媒体演示（PPT）、视频演示（可选，如腹腔镜手术录像片段）。

五、教学时长

60-90分钟(可根据实际情况调整各部分时间)

六、教学内容与时间分配

(一)引言(5分钟)

*胆囊结石是消化系统的常见病、多发病，在我国人群中发病率较高，尤其在中老年人群和女性中更为常见。

*简述胆囊结石可能带来的健康危害，如胆绞痛、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎，甚至胆囊癌等，强调其临床重要性。

*引出本次课程的主要内容：什么是胆囊结石？它是如何形成的？有什么表现？如何诊断和治疗？

(二)病因与发病机制(10-15分钟)

1.概述：胆囊结石的形成是一个复杂的多因素过程，核心在于胆汁成分和理化性质的改变，导致胆汁中的胆固醇或胆红素等成分过饱和、析出、沉淀、结晶，并在胆囊内形成结石。

2.主要病因及危险因素：

*胆汁成分异常：

*胆固醇结石：胆汁中胆固醇过饱和、胆汁酸磷脂比例失调、胆固醇结晶析出。

*胆色素结石：主要与胆汁中胆红素代谢异常（如慢性溶血、胆道感染）有关。

*胆汁淤滞：胆囊收缩功能减低、奥狄括约肌功能失调等导致胆汁排空延迟，有利于结石形成。

*胆囊黏膜因素：胆囊黏膜的炎症、分泌异常等可能促进结石形成。

*其他危险因素：年龄（中老年多见）、性别（女性多于男性，与雌激素有关）、肥胖、高脂饮食、糖尿病、长期禁食或肠外营养、遗传因素、某些药物（如避孕药）等。

(三)临床表现(15-20分钟)

1.无症状胆囊结石（静止性胆囊结石）：

*多数患者可终身无症状，多在体检时偶然发现。

*要点：强调此类患者的随访观察原则。

2.有症状胆囊结石：

*胆绞痛：最典型症状。

*诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠中体位改变。

*部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部或背部放射。

*性质：阵发性绞痛，可伴有恶心、呕吐。

*特点：疼痛剧烈，持续数分钟至数小时，可自行缓解或经治疗后缓解。

*上腹隐痛或消化不良症状：

*表现：上腹部饱胀、嗳气、厌油腻食物等，易与胃病混淆。

*胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质，形成白胆汁，导致胆囊积液。

3.并发症：

*急性胆囊炎：结石嵌顿胆囊管，细菌感染所致。表现为持续性右上腹疼痛、发热、寒战，Murphy征阳性，白细胞升高。

*慢性胆囊炎：长期炎症刺激，胆囊壁增厚、纤维化，胆囊萎缩，功能减退。

*胆管结石：小的胆囊结石可通过胆囊管进入胆总管，形成继发性胆管结石，可引发胆管炎、胰腺炎。

*胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部或胰管开口处。

*胆囊癌：长期慢性刺激是胆囊癌的危险因素之一（尤其对于大结石、瓷化胆囊等）。

*胆囊穿孔、胆肠瘘等（相对少见，但严重）。

(四)辅助检查(10分钟)

1.超声检查（B超）：

*首选检查方法，无创、便捷、准确率高。

*表现：胆囊内强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。能显示结石大小、数量、胆囊壁厚度、胆囊有无萎缩或积液。

2.CT检查：

*对含钙结石敏感，对胆固醇结石敏感性较低。

*主要用于评估胆囊壁增厚、胆囊周围情况、有无并发症（如穿孔、占位性病变），以及鉴别诊断。

3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：

*能清晰显示胆胰管系统，对于怀疑合并胆管结石、胆道畸形或梗阻时价值较大。

*优点：无创，无需造影剂（或少量）。

4.口服胆囊造影（OCG）：

*可了解胆囊功能，但目前已较少应用，被超声和MRCP取代。

5.实验室检查：

*血常规：合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

*肝功能：一般正常，合并胆管梗阻或肝功能损害时可出现异常（胆红素、ALP、GGT升高）。

(五)诊断与鉴别诊断(10分钟)

1.诊断依据：

*典型的临床表现（胆绞痛病史）。

*体格检查：右上腹压痛，Murphy征阳性（急性胆囊炎时）