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过敏性休克和猝死的法医病理学诊断研究

过敏性休克与猝死的法医病理学诊断研究

一、引言

过敏性休克（anaphylacticshock）是一种由IgE介导的Ⅰ型超敏反应在极短时间内触发全身肥大细胞与嗜碱粒细胞脱颗粒，导致血管扩张、毛细血管通透性骤增、有效循环血量锐减、多器官灌注不足的急性循环衰竭状态。其临床经过迅猛，可在数分钟至半小时内出现意识丧失、脉搏消失、呼吸停止，若未及时干预，极易演变为猝死。由于发作突然、死亡迅速、体表及常规尸检缺乏特异性改变，过敏性休克猝死成为法医病理学领域最具挑战性的诊断难题之一。本文结合近十年尸检资料、血清生化、免疫组织化学、分子病理及动物模型研究，系统阐述过敏性休克猝死的形态学特征、生化指标、免疫标记、分子机制及诊断策略，提出一套可操作的法医病理学诊断路径，并附完整案例与试题，以期为基层与司法鉴定机构提供实证依据。

二、材料与方法

1.样本来源

收集2013—2022年华东某省级司法鉴定中心经系统尸检并保存蜡块、血清及冷冻组织的猝死案例共312例，其中临床或现场疑为过敏性休克者46例，最终经综合诊断确诊32例；另取交通事故致心脏破裂即刻死亡者20例作为阴性对照。

2.尸检与取材

按《中国法医病理学尸检规范》完成系统解剖，重点留取喉、气管、肺、心、肝、脾、肾、脑、胃、空肠、回肠、结肠、肠系膜淋巴结、骨髓及外周血。30min内完成血清分离，-80℃冻存；组织经4%中性甲醛固定24h，常规脱水石蜡包埋，4μm连续切片。

3.实验室检测

（1）血清总IgE、类胰蛋白酶（tryptase）、β-类胰蛋白酶（β-tryptase）、肥大细胞羧肽酶A3（CPA3）、白三烯E4（LTE4）、组胺、IL-6、TNF-α、P物质（SP）采用ELISA法；

（2）免疫组织化学：肺、喉、心、空肠切片行CD117、tryptase、chymase、CPA3、IL-33、ST2、VEGF-C、C5aR、GPA2、GPA3、collagenIV、fibronectin染色，DAB显色，苏木精复染；

（3）免疫荧光双标：tryptase/CD117、IL-33/ST2、C5aR/CD68；

（4）透射电镜：取肺组织1mm3，3%戊二醛前固定，1%锇酸后固定，环氧树脂包埋，铅铀双染，80kV观察肥大细胞脱颗粒形态；

（5）qPCR：提取肺组织总RNA，检测IL-33、ST2、C5aR、PLC-γ1、PI3K、AKT、mTOR、HDC（组氨酸脱羧酶）mRNA表达；

（6）动物模型：SD大鼠40只，随机分为实验组（卵清蛋白致敏+静脉激发）、对照组（生理盐水）。观察死亡时间，取肺行相同检测。

4.统计学

采用SPSS26.0，计量资料以x?±s表示，两组间比较用t检验，多组比较用单因素方差分析；计数资料用χ2检验；P0.05为差异有统计学意义。

三、结果

1.临床资料

32例确诊者平均年龄（34.7±15.2）岁，男19例，女13例；诱因：药物（青霉素、头孢、碘造影剂）21例，食物（虾、花生、牛奶）7例，昆虫叮咬3例，不明1例；死亡时间：10min内17例，10–30min12例，30min3例；既往过敏史仅9例。

2.大体所见

（1）喉头水肿：声门裂狭窄≤2mm者26例，最窄0.5mm；会厌皱襞、杓状会厌襞呈苍白胶冻样肿胀；

（2）肺：双肺膨隆，表面苍白，指压痕明显，切面大量粉红色泡沫液溢出，肺门淋巴结肿大；

（3）心：心腔空虚，右心室轻度扩张，心内膜下点状出血；

（4）空肠：黏膜皱襞顶部充血，局部可见散在针尖样出血，肠系膜淋巴结肿大呈灰红色。

3.组织学

（1）喉：黏膜上皮下高度疏松，胶原纤维断裂，大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，小血管周围“袖套”样分布；

（2）肺：肺泡隔增宽，毛细血管充盈，肺泡腔内嗜伊红色水肿液，可见脱落的肺泡上皮；肥大细胞聚集于细支气管周围，CD117阳性细胞（31.4±6.8）/HPF，显著高于对照（5.2±1.3）/HPF；

（3）心：心肌间质轻度水肿，少量肥大细胞浸润，未见坏死；

（4）空肠：绒毛顶端上皮坏死，固有层肥大细胞（28.7±5.1）/HPF，对照（4.1±0.9）/HPF；

（5）脑：仅见轻度血管周围水肿，无炎细胞浸润。

4.免疫组化与荧光

肥大细胞脱颗粒率（tryptase颗粒外溢/总颗粒）达（68.5±9.2）%，对照（12.3±3.1）%；IL-33/ST2信号在肺泡上皮及肥大细胞共定位，荧光强度比对照高4.7倍；C5aR在肺泡巨噬细胞及中性粒细胞高表达。

5.血清生化

确诊组血清总IgE（487.6±142.3）