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查房记录精神范文

患者张某，女，32岁，住院号2023-0527，因“情绪低落伴兴趣减退3月余，加重伴自罪观念1月”于2023年8月15日收入我科，今日为入院第10日，责任主治医师李某带领住院医师王某、实习医师陈某进行床旁查房。

一、现病史补充及治疗经过

患者3月前因项目失败被公司调岗，渐出现入睡困难（需2-3小时方能入睡），早醒（凌晨3-4点醒后难再眠），每日睡眠约4-5小时。自觉“脑子变笨了”，开会时无法集中注意力，对以往热衷的烘焙、追剧“提不起劲”，常独自发呆。2月前开始出现食欲下降（每日进食约平时1/3），体重1月内下降3kg，自述“吃饭像完成任务”。近1月症状加重，称“活着没意义”，认为“调岗是因为我能力差，拖累了团队”，“家人养我是负担”。8月10日晚趁家人不备割腕（伤口长约2cm，深0.5cm），被及时发现送急诊缝合，家属为求系统治疗收入我科。

入院后完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L，TSH2.1mIU/L）、心电图（窦性心律，大致正常）、头颅CT（未见器质性病变）均未见异常。心理测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分为28分（重度抑郁），简明精神病评定量表（BPRS）29分（中度严重），自杀风险评估（C-SSRS）为“当前有自杀行为（未致死）”。

初始治疗方案：丙戊酸钠缓释片0.5gbid（监测血药浓度48μg/ml，未达目标范围50-100μg/ml），舍曲林50mgqd（第5日加至75mgqd），劳拉西泮1mgqn改善睡眠。辅以支持性心理治疗（每日30分钟）。

二、当前精神状态检查（由住院医师王某汇报）

意识清晰，定向力完整（时间、地点、人物定向准确）。接触被动，需反复引导方愿回答问题，语音低弱，语速缓慢（每句话间隔约5-10秒）。问及情绪时，低头沉默约10秒后小声说“高兴不起来，心里压着石头”，眼眶泛红，有流泪。思维内容：存在明显自罪观念，称“我这种废人早该去死，割腕是我活该”，否认有扩大性自杀观念（“不想连累家人”）；未引出关系妄想、被害妄想，但存在牵连观念（“同事看我眼神不对，肯定在议论我没用”）。感知觉：否认幻视，承认近1周“有时耳边有声音说‘你真没用’”，但能分辨“可能是自己想多了”，无命令性幻听。情感反应：情绪低落与内心体验一致，未查及情感倒错或淡漠。意志行为：生活被动，需督促方能完成洗漱、进餐，今日晨间护理时拒绝更换病号服（“换不换都一样”）。认知功能：注意力不集中（数字顺背5位，倒背3位，低于病前水平）；记忆力减退（近记忆：记不清昨日午餐内容；远记忆：能准确回忆大学毕业时间、初婚日期）；计算力（100-7连续减）：100-7=93（正确），93-7=86（正确），86-7=79（正确），79-7=72（正确），72-7=65（正确），但耗时约2分钟（病前10秒内完成）。自知力：部分存在，承认“情绪有问题”，但认为“吃药没用，我就是废物”。

三、体格检查及护理记录

生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg）。腕部伤口愈合良好（拆线3日，无红肿渗液）。双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。神经系统检查无阳性体征。护理记录：近3日睡眠改善（每日5-6小时，仍需劳拉西泮辅助），未再出现自伤行为；进食量约平时1/2（每日进软食3餐，每餐约150g）；二便正常。

四、上级医师（李主任）查房意见

1.诊断修正：入院初步诊断“抑郁发作”，结合病史及当前症状，需考虑“双相情感障碍，目前为抑郁发作伴混合特征”。依据：①病前有“工作压力”应激事件，但起病后2月出现睡眠需求减少（近1周自述“虽然睡5小时，但白天不困”）、易激惹（昨日因同病房患者电视音量大，突然摔杯子）；②YMRS（杨氏躁狂量表）今日测评8分（轻度躁狂特征）；③单用SSRI类药物（舍曲林）治疗10日，抑郁症状改善不显著（HAMD评分由28分降至25分），需警惕转躁风险。

2.治疗调整：①舍曲林暂维持75mgqd，加用喹硫平缓释片（思瑞康）50mgqn（3日内渐增至200mgqn），目标控制混合症状并改善睡眠（减少劳拉西泮依赖）；②丙戊酸钠加量至0.75gbid（明日复查血药浓度，目标50-100μg/ml），强化心境稳定作用；③劳拉西泮逐步减量（3日后减为0.5mgqn，1周内停用）；④增加认知行为治疗（CBT）频次至每日1次，重点纠正“我是废物”“活着没意义”等负性认知，结合“行为激活”技术（如鼓励每日参与15分钟手工活动）；⑤密切监测躁狂症状（如话多、易激惹、睡眠减少、冲动行为），若YMRS≥12分，需考虑停用舍曲林。

3.风险评估与干预：患