医保中心内控自查自纠报告(2篇).docxVIP

医保中心内控自查自纠报告(2篇)

医保中心内控自查自纠报告

为进一步加强医保基金管理，规范医保业务操作流程，防范医保基金风险，确保医保基金安全、高效运行，我医保中心依据相关法规和政策要求，对内部控制制度的执行情况进行了全面、深入的自查自纠。现将自查自纠情况报告如下：

一、内控工作开展情况

1.组织架构与人员配置

我医保中心建立了较为完善的组织架构，明确了各部门的职责分工。设立了基金征缴部、待遇审核部、费用结算部、信息管理部、稽核监督部等核心部门，各部门之间相互协作、相互制约。在人员配置方面，严格按照岗位要求选拔和任用工作人员，确保各岗位人员具备相应的专业知识和业务能力。同时，定期组织员工参加业务培训和职业道德教育，提高员工的综合素质和业务水平。

2.制度建设与执行

制定了一系列内部控制制度，涵盖了医保业务的各个环节，包括基金征缴、待遇审核、费用结算、定点医疗机构管理、信息系统安全等方面。这些制度明确了业务操作流程、审批权限和监督机制，为医保业务的规范运行提供了制度保障。在制度执行方面，加强了对制度执行情况的监督检查，定期对各部门的业务操作进行审计和评估，确保制度得到有效落实。

3.风险评估与应对

建立了风险评估机制，定期对医保基金运行过程中可能面临的风险进行识别、分析和评估。针对不同类型的风险，制定了相应的风险应对措施，如加强基金征缴管理、严格待遇审核标准、强化定点医疗机构监管、完善信息系统安全防护等。同时，建立了风险预警机制，及时发现和处理潜在的风险隐患，确保医保基金安全。

4.信息系统建设与管理

高度重视信息系统建设，投入大量资金开发和完善医保信息管理系统。该系统实现了医保业务的信息化管理，包括参保人员信息管理、基金征缴管理、待遇审核管理、费用结算管理、定点医疗机构管理等功能。在信息系统管理方面，制定了严格的信息系统安全管理制度，加强了对信息系统的安全防护和数据备份，确保信息系统的稳定运行和数据安全。

二、自查自纠发现的问题

1.制度执行方面

部分工作人员对内部控制制度的理解和掌握不够深入，存在制度执行不到位的情况。例如，在待遇审核过程中，个别审核人员对审核标准的把握不够严格，存在放宽审核条件的现象。

制度执行的监督检查力度不够，对一些违规行为的发现和处理不够及时。部分部门在业务操作过程中，存在违反制度规定的情况，但未能及时被发现和纠正。

2.业务流程方面

医保业务流程存在一些繁琐和不合理的环节，导致业务办理效率低下。例如，参保人员在办理医保报销手续时，需要提供大量的证明材料，且审批环节较多，增加了参保人员的办事成本和时间成本。

不同部门之间的业务衔接不够顺畅，存在信息传递不及时、不准确的问题。例如，基金征缴部与待遇审核部之间的信息共享不够充分，导致在待遇审核过程中出现信息不一致的情况。

3.定点医疗机构管理方面

对定点医疗机构的监管力度不够，存在部分定点医疗机构违规操作的现象。例如，一些定点医疗机构存在挂床住院、分解收费、过度医疗等违规行为，严重影响了医保基金的安全和合理使用。

与定点医疗机构的沟通协调机制不够完善，对定点医疗机构的服务质量和管理水平缺乏有效的评价和考核机制。

4.信息系统安全方面

信息系统的安全防护措施还存在一些薄弱环节，存在一定的信息安全风险。例如，信息系统的访问权限管理不够严格，部分工作人员可以随意访问和修改系统数据。

信息系统的应急处理能力有待提高，在遇到突发情况时，不能及时有效地恢复系统运行，可能会影响医保业务的正常办理。

三、问题产生的原因分析

1.人员素质方面

部分工作人员的业务水平和职业道德素质有待提高，对内部控制制度的重要性认识不足，缺乏严格执行制度的自觉性和责任感。同时，由于人员培训不够及时和全面，导致部分工作人员对新的政策法规和业务流程掌握不够熟练。

2.制度设计方面

部分内部控制制度的设计不够科学合理，存在一些漏洞和缺陷。例如，一些制度的规定过于笼统，缺乏具体的操作细则和标准，导致在实际执行过程中容易出现理解不一致的情况。

3.管理机制方面

内部管理机制不够完善，存在管理职责不清、监督不到位的问题。部分部门之间的职责划分不够明确，导致在业务操作过程中出现推诿扯皮的现象。同时，对制度执行情况的监督检查缺乏有效的手段和方法，不能及时发现和纠正违规行为。

4.技术保障方面

信息系统的技术水平和安全性能有待提高，不能满足医保业务发展的需要。由于信息系统的开发和维护投入不足，导致信息系统的功能不够完善，安全防护措施不够到位。

四、整改措施及下一步工作计划

1.加强人员培训，提高人员素质

制定详细的人员培训计划，定期组织工作人员参加业务培训和职业道德教育。培训内容包括新的政策法规、业务流程、内部控制制度等方面，通过培训提高工作人员的业务水平和职业道德素质，增强工作人员