医疗机构感染控制管理办法及培训教材.docxVIP

医疗机构感染控制管理办法及培训教材

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。随着医疗技术的不断进步和新型病原体的出现，院感防控面临着持续的挑战。本办法及培训教材旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用的院感控制指导，强化全员防控意识，规范操作行为，降低院感发生风险，保障医疗安全。本教材适用于医疗机构内所有工作人员，包括医护人员、行政管理人员、后勤保障人员及进修实习人员等。

---

第一部分医疗机构感染控制管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医疗机构感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家有关法律法规、标准及规范，结合本院实际，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、药剂、后勤、管理等各项活动的所有人员。

第三条工作方针与原则

院感控制工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“标准预防”和“基于风险”的原则，实行“全员参与、分级负责、科学防控、持续改进”的管理机制。

第二章组织管理与职责

第四条组织架构

医院成立院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设院感管理科（或专职院感管理人员），负责日常工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及感控医师、感控护士组成。

第五条各级职责

1.院感管理委员会职责：制定和审批医院院感管理规章制度和工作计划；审议院感管理工作中的重大事项；组织开展全院性院感防控知识培训与宣传教育；监督检查各项防控措施的落实情况；协调解决院感管理工作中遇到的问题。

2.院感管理科（专职人员）职责：具体组织实施院感管理委员会的决议和工作计划；开展院感监测、风险评估与预警；对全院院感防控工作进行技术指导和监督检查；负责院感暴发事件的调查、报告与控制；组织全院性院感知识培训；收集、分析和上报院感相关数据。

3.科室院感管理小组职责：执行医院院感管理规章制度；制定本科室院感防控细则；组织科室人员学习院感知识和技能；落实本科室各项防控措施，如手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等；监测本科室院感病例，及时发现和报告院感暴发苗头；配合院感管理科开展工作。

4.医务人员职责：严格遵守院感管理各项规章制度和操作规范；掌握并正确执行标准预防措施；积极参与院感知识培训和学习；主动报告院感病例和职业暴露；参与本科室院感防控工作的持续改进。

第三章感染预防与控制措施

第六条手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期进行手卫生依从性监测与反馈。

第七条标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，包括：

1.个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，选择佩戴合适的口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏、隔离衣或防护服等。

2.呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员和患者在咳嗽或打喷嚏时，应使用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生。

3.安全注射：严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性注射器具，做到“一人一针一管一用一废弃”。

4.医疗废物分类管理：按照国家规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置。

5.环境物体表面清洁与消毒：保持诊疗环境清洁，对高频接触表面进行定期清洁和消毒。

第八条消毒与灭菌

1.清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程，是消毒和灭菌的基础。

2.消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。应根据物品的性质、污染程度和使用目的选择合适的消毒方法和消毒剂。

3.灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

4.消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌效果进行监测，确保达到规定要求。

第九条隔离技术

对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据疾病的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，如单间隔离、佩戴相应防护用品、限制探视等，并在患者床旁或病历上放置醒目的隔离标识。

第十条医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、内部转运和交由有资质的单位处置。医疗废物容器必须防渗