建设项目竣工环境保护验收申请表样表.docVIP

建设项目竣工环境保护

验收申请表

项目名称深圳市XX有限企业

建设单位深圳市XX有限企业（盖章)

建设地点深圳市宝安区XX街道凤凰小区

项目负责人王XX

联系电话137XXXXXX12

邮政编码XXXXXX

环境保护部门

填写

收到验收申请表日期

编号

国家环境保护总局制

说明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理措施》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收旳必备材料之一，需在正式申请验收前按规定由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加阐明旳内容可以另加附页补充阐明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环境保护验收旳环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一

项目名称

深圳市XX有限企业

行业主管部门

行业类别

其他塑料制品制造

建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）

汇报表审批部门、文号及时间

深宝环水批[20XX]6XXXXX号，20XX年X月X日

初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算

XX万元

其中环境保护投资

XX万元

所占比例

XX%

实际总投资

XX万元

其中环境保护投资

XX万元

所占比例

XX%

实际

环境

保护

投资

废水治理

XX万元

废气治理

XX万元

噪声治理

XX万元

固废治理

XX万元

绿化、生态

XX万元

其他

XX万元

汇报表编制单位

深圳市XXXXXX环境保护企业

初步设计单位

深圳市XXXXXX环境保护企业

环境保护设施施工单位

深圳市XXXXXX环境保护企业

动工日期

20XX年XX月XX日

投入试生产日期

20X年X月X日

环境保护验收监测单位

深圳市XXX监测站

年工作时

XX小时/年

工程内容及建设规模、重要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：

生产模具、塑胶产品，年产量XX套、XX件

表二

重要环境问题及污染治理状况简介：

1、XX废水：

XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水运用

XXXX处理工艺，经监测可到达XXXXXXXXXXXXXX原则排放。

2、XX废气：

XX工艺有XX废气产生，经监测到达XXXXXXXXXXXXXX原则排放。

3、噪声

生产过程中有噪声产生，经监测到达XXXXXXXXXXXXXX原则排放

废

水

排

放

情

况

总用水量

（吨/日）

XX

废气

排放

状况

废气产生量

（标米3/时）

XX

废水排放量

（吨/日）

XX

废气处理量

（标米3/时）

XX

设计处理能力（吨/日）

XX

排气筒数量

XX

实际处理量

（吨/日）

XX

固体废弃物排放状况

固废产生量

（吨/年）

XX

综合运用量

（吨/年）

XX

排放口数量

XX

固废排放量

（吨/年）

XX

表三

废水监测成果

排放口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

执行原则

排放总量

容许排放量

排放去向

监测汇报指标（如PH

SS

色度等）

XX

XX

XX

XXXX原则

XX

XX

XX

废气监测成果

排放口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/

立方米）

执行原则

排放总量

容许排放量

排气筒高度

监测汇报指标（如苯

甲苯

二甲苯）

XX

XXXXX

原则

XX米

厂界噪声监测成果

噪声测点编号

监测值

（dB(A)）

执行原则

其他

1#

2#

3#

监测汇报数值（如61.6

61.1

61.3）

XXXXX原则

注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为公斤/年，其他项目总量单位均为吨/年。

2.废气中各项污染物总量旳单位为吨/年。

表四

验收组验收意见：

表五验收组成员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

表六

行业主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）：年月日

地方环境保护行政主管部门验收意见：

（公章）

经办