2026年药店医保自查药店自查报告及整改措施(3篇).docxVIP

2026年药店医保自查药店自查报告及整改措施(3篇)

2026年第一季度，本店根据市医保局《关于开展2026年度医保定点零售药店专项检查工作的通知》要求，组织医保管理小组对店内医保服务管理情况开展全面自查。本次自查覆盖医保政策执行、药品管理、结算服务、信息系统等6大类32项内容，通过调取2025年10月至2026年3月的医保结算数据、处方档案、药品进销存记录等资料，结合现场核查和员工访谈，发现存在以下主要问题：一是医保目录内药品管理不规范，抽查100种医保药品发现有8种药品的实际库存数量与医保结算系统记录不符，其中3种慢性病常用药（硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、缬沙坦胶囊）存在超量销售情况，最大单笔处方销售数量超出医保规定15日用量的2倍；二是处方审核流程存在漏洞，检查2026年1-2月电子处方发现有12张处方存在适应症与用药不符问题，如将治疗高血压的硝苯地平缓释片用于单纯性头痛患者，涉及医保基金支付金额2368元；三是医保结算系统操作不规范，在模拟医保结算测试中发现3台收银终端存在串换编码现象，将自费药品维生素E软胶囊通过修改商品编码套用医保乙类药品维生素C片进行结算，系统日志显示此类操作在2025年第四季度累计发生27次；四是从业人员医保政策掌握不足，对10名店员进行医保知识考核发现，8人不能准确说出2026年新增的3种谈判药品支付标准，6人对慢性病门诊特殊病种报销比例的掌握存在错误；五是药品储存养护不符合要求，阴凉区温湿度记录显示2026年2月15-18日连续4天温度超过20℃，涉及需阴凉储存的医保药品42种，其中生物制剂胰岛素的储存温度超标达3.2℃。

针对上述问题，本店制定以下整改措施：一是建立药品进销存智能监管系统，投入15万元升级现有ERP系统，实现医保药品入库验收、在库养护、销售出库的全程扫码追溯，设置医保药品库存预警线，当实际库存与系统记录偏差超过5%时自动锁定结算功能，每日生成《医保药品进销存核对表》由店长签字确认；二是实施双人双审处方管理制度，配备3名执业药师负责处方审核，建立处方审核-药品调配-用药交代三查七对制度，对高血压、糖尿病等慢性病用药实行处方用量动态监测，对超量处方启动医生复核程序，每月抽取20%的处方进行专项点评并与处方医师建立沟通机制；三是开展医保结算系统专项整改，联系软件供应商对所有收银终端进行系统重装，删除自定义编码功能，将医保药品编码与国家医保目录数据库实时对接，设置结算操作日志审计功能，对修改药品编码、替换结算项目等敏感操作保留90天追溯记录，组织收银员开展为期一周的系统操作培训并通过考核方可上岗；四是构建医保政策培训体系，制定《2026年度医保培训计划》，每月15日开展专题培训，内容涵盖最新医保目录调整、支付政策解读、违规案例分析等，建立线上+线下考核机制，线上通过医保知识APP每月进行2次随机测试，线下每季度组织闭卷考试，考核结果与绩效工资挂钩，对连续两次考核不合格的员工暂停医保服务岗位资格；五是改造药品储存设施，投入8万元更换2台医用冷藏柜，新增3台温湿度自动监测仪，实现阴凉区温度24小时实时监控，温度超标时自动启动报警装置并发送短信至质量负责人手机，建立《药品养护台账》，对储存温度超标药品实行销毁登记制度，联系药品生产企业对2月份受影响的胰岛素进行退换货处理。

本店于2026年3月接收市医保中心关于医保基金使用专项检查的通知后，立即成立由店长任组长、质量负责人任副组长、各部门主管为成员的自查工作组，重点围绕2025年度医保服务协议履行情况开展检查。通过查阅医保结算凭证、处方管理档案、药品采购记录等资料，发现以下突出问题：一是特殊药品管理存在风险隐患，在检查二类精神药品盐酸哌甲酯缓释片的销售记录时，发现2025年8月有5笔销售未按规定登记患者身份证信息，且处方均为手写处方未上传医保电子处方系统，涉及医保支付金额4820元；二是医保支付范围把控不严，核查2025年医保结算数据发现，将非医保支付范围的体检套餐（价值1280元）拆分为血常规、尿常规等单项检查项目进行医保结算，全年累计发生此类违规结算12笔，违规金额15360元；三是药品价格管理不规范，对照最新医保支付参考价，发现有7种药品实际销售价格高于医保限价，其中注射用紫杉醇（100mg/支）医保限价1350元，本店实际售价1480元，差价达130元，累计销售23支；四是医保政策宣传不到位，店内未设置医保政策咨询台，抽查20名购药患者中有15人不清楚门诊共济政策调整内容，6人表示未收到过医保报销比例变动的告知；五是从业人员资质管理问题，发现2名负责医保结算的店员未取得医保从业资格证书，且存在执业药师挂证现象，实际在岗执业药师与注册信息不符。

为切实整改上述问题，本店制定如下整改方案：一是强化特殊药品闭环管理，建立双人双锁+