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病后长期护理服务方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

本方案以大病康复期、慢性病稳定期、老年衰弱期及功能障碍（肢体、认知、吞咽等）患者为服务对象，通过系统化长期护理干预，维持患者自主生活能力（ADL评分提升≥20%）；降低压疮、感染、跌倒等并发症发生率≥35%；优化照护资源配置，减轻家庭照护负担；建立“评估-照护-康复-监测-随访”闭环服务体系，推动病后长期护理向专业化、个性化、可持续化转型。

（二）定位

作为病后康复与长期照护的核心支撑，本方案秉持“以人为本、功能维护、预防优先、分级照护”理念，适用于社区卫生服务中心、居家照护机构、康复护理院等各类照护场景，覆盖脑卒中后遗症、骨科术后康复、认知障碍、糖尿病并发症等多类病后人群。方案兼顾专业性与实用性，既符合长期护理服务规范与康复医学指南，又适配病后患者病程长、功能恢复缓慢、照护需求多元的特点，打造“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的分级照护模式。

二、方案内容体系

（一）患者评估与分级照护

全面综合评估：照护启动前72小时内完成评估，包括生理功能（肢体活动、吞咽、排泄、压疮风险）、认知功能（MMSE评分）、营养状况（BMI、血清白蛋白）、心理状态（抑郁量表评估）、家庭照护能力与居住环境；结合原发病（脑卒中、骨折、dementia等）与康复潜力，明确照护需求等级（轻度/中度/重度）。

分级照护干预：

轻度照护（功能基本独立，需辅助）：每周2-3次上门服务，提供康复指导、用药提醒、基础健康监测（血压、血糖）；

中度照护（部分功能依赖）：每日1-2次上门或日间照护，包括生活协助（穿衣、洗漱、进食）、康复训练、并发症预防护理；

重度照护（完全功能依赖）：24小时居家照护或机构照护，提供全流程生活照护、生命体征监测、侵入性操作护理（鼻饲、导尿）、临终关怀支持。

动态调整机制：每3个月复评1次，根据功能恢复情况、并发症发生情况调整照护等级与方案；病情突发变化时即时评估，启动应急照护流程。

（二）基础照护与生活支持

日常生活照护：根据功能依赖程度提供个性化协助，包括穿衣、洗漱、进食、沐浴、排泄等基础服务；指导照护者掌握正确操作方法（如偏瘫患者穿衣技巧、认知障碍患者沟通方式）；优化居住环境（安装扶手、清理障碍物、调整家具高度），提升患者自主活动安全性。

专项护理服务：压疮护理（定期翻身、减压敷料使用、伤口换药）；排泄护理（导尿管护理、造口护理、便秘干预）；吞咽障碍护理（体位调整、食物性状改良、鼻饲管维护）；口腔护理（每日清洁、溃疡预防），确保基础护理无死角。

安全防护照护：预防跌倒（穿戴防滑鞋、使用助行器、地面防滑处理）；预防误吸（进食时抬高床头、缓慢喂食）；预防走失（认知障碍患者佩戴定位设备、家属照护培训）；建立突发事件应急流程（跌倒、呛咳、病情突变），确保照护安全。

（三）康复训练与功能维护

个性化康复计划：结合原发病与功能评估结果，制定长期康复目标，包括肢体功能训练（关节活动、肌力强化、平衡训练）、认知康复（记忆训练、注意力训练）、言语吞咽训练（发音练习、吞咽肌群训练）；康复强度循序渐进，以患者耐受为原则。

分阶段康复实施：

恢复期（病后3-6个月）：每周3-5次集中康复训练，配合居家练习，重点恢复核心功能；

稳定期（病后6个月以上）：每周2-3次康复维护，预防功能退化，强化自主生活技能；

衰弱期：以维持功能、减轻痛苦为核心，开展温和康复活动（被动肢体活动、呼吸训练）。

康复效果监测：定期评估康复指标（肢体活动度、认知评分、吞咽功能），动态调整训练方案；指导家属参与辅助康复，确保照护连续性。

（四）医疗护理与并发症防控

基础医疗护理：定期监测生命体征（血压、血糖、心率），记录病情变化；协助患者规律用药（分药、服药提醒、药物不良反应观察）；配合原发病治疗（糖尿病血糖管理、高血压血压控制、慢性病复查提醒）。

并发症预防护理：感染防控（呼吸道、泌尿系统感染预防，伤口无菌护理，手卫生指导）；深静脉血栓预防（肢体按摩、被动活动、弹力袜使用）；骨质疏松预防（营养补充、适度负重训练）；定期开展并发症筛查，早发现早干预。

医疗协同对接：建立与医院的绿色通道，病情突发变化时快速转诊；对接家庭医生团队，定期开展多学科会诊（医生、护士、康复师、营养师）；协助患者完成复查、取药、康复评估等医疗相关事务。

（五）营养支持与心理照护

营养个性化方案：根据患者原发病、营养状况与吞咽功能，制定“易消化、高营养、适配病情”的饮食计划；糖尿病患者遵循低糖高纤维原则，肾病患者限制蛋白与钠摄入，吞咽障碍患者采用流质/半流质改良饮食；每日热量摄入适配年龄与活动量，确保营养均衡。

营养