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标准主治医师查房记录范文

患者张某，女，68岁，住院号2023-07-0156，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”于2023年7月10日入院，入院诊断：社区获得性肺炎（重症）、2型糖尿病。今日为入院第7天，主治医师李XX副主任医师于9:00查房，住院医师王XX汇报病情如下：

一、病史汇报

患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，咳黄色黏痰，量约10ml/日，不易咳出，伴活动后气促，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。外院查血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白（CRP）128mg/L；胸部CT示右肺下叶大片实变影，内见支气管充气征；随机血糖13.6mmol/L。予“头孢呋辛1.5gq8h”静脉滴注3天，体温未降至正常（波动于37.8-38.9℃），咳嗽、咳痰无缓解，气促加重（爬2层楼即感明显憋气），遂收入我科。

二、入院后诊疗经过

入院后完善检查：

-血常规（7月10日）：白细胞15.1×10?/L，中性粒细胞91%，血红蛋白112g/L，血小板287×10?/L；

-降钙素原（PCT）2.1ng/ml；

-生化：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，肝肾功能正常（ALT28U/L，AST32U/L，Scr78μmol/L）；

-血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，SpO?88%；

-痰涂片革兰染色见大量革兰阳性球菌，痰培养（7月12日）回报肺炎链球菌（对青霉素中介，对头孢曲松敏感）；

-胸部CT（7月10日）：右肺下叶实变影（范围约8cm×6cm），双侧少量胸腔积液。

入院后予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧（维持92%-95%）；抗感染予头孢曲松2gq12h（覆盖肺炎链球菌）；祛痰予氨溴索30mgtid；血糖管理予门冬胰岛素30注射液早12U、晚10U皮下注射，监测空腹及餐后2小时血糖（波动于6.8-10.2mmol/L）。

三、目前病情变化

今日患者诉咳嗽较前减轻，痰量减少（约5ml/日），为白色黏痰，仍感活动后气促（平地行走50米需休息），无发热（近3日体温最高37.3℃）。睡眠、食欲较前改善，大小便正常。

四、体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP132/78mmHg，SpO?（未吸氧）93%。神志清，精神可，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血。颈软，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊右下肺可闻及细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。

五、主治医师查房分析及指导意见

李XX副主任医师详细询问病史、查看患者及影像资料后，结合当前病情分析如下：

（一）诊断评估

1.社区获得性肺炎（重症）：依据：①年龄＞65岁；②呼吸频率20次/分（入院时R24次/分）；③PaO?/FiO?（未吸氧时FiO?约21%，PaO?62mmHg，计算值约295，入院时＜300）；④胸部影像示单肺多肺段浸润（右肺下叶实变范围＞1个肺段）；⑤血PCT＞2ng/ml（提示细菌感染重）。经抗感染治疗后体温下降、痰量减少，炎症指标（白细胞、CRP）逐渐下降（今日复查CRP56mg/L，较前下降），提示治疗有效。

2.2型糖尿病：患者有随机血糖升高（外院13.6mmol/L），入院后空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（提示近3月血糖控制不佳），结合年龄及无酮症倾向，符合2型糖尿病诊断。目前经胰岛素治疗，血糖控制尚可（空腹6.8-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-10.2mmol/L），需继续调整。

（二）鉴别诊断

1.肺结核：患者无结核中毒症状（长期低热、盗汗、消瘦），痰涂片抗酸染色阴性（7月11日结果），胸部CT无空洞、钙化等结核特征性表现，暂不考虑。

2.肺癌伴阻塞性肺炎：患者无咯血、体重明显下降，胸部CT示实变影内见支气管充气征（提示非完全阻塞），无肺不张或占位效应，肿瘤标志物（CEA、NSE）均正常（7月11日结果），暂不支持。

（三）当前治疗评价及调整

1.抗感染治疗：痰培养明确为肺炎链球菌（对头孢曲松敏感），目前使用头孢曲松已72小时（7月10日-7月13日），患者体温正常已3天，咳嗽、痰量减少，炎症指标下降，提示治疗有效。根据指南，肺炎链球菌肺炎疗程通常为5-7天，可继续当前方案至满7天（即7月16日停