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2026年病案室工作计划

2026年是医院深化“以患者为中心”服务理念、推进精细化管理的关键年，病案室作为医疗质量控制、数据管理及临床支持的核心部门，需围绕“提升病案质量、强化数据赋能、保障信息安全、培育专业团队”四大主线，系统推进全流程管理优化与服务效能升级。结合医院年度发展目标及国家医保支付方式改革（DRG/DIP）、医疗质量安全改进等政策要求，现制定本年度具体工作计划如下：

一、全流程病案管理规范化建设

以“及时、准确、完整”为核心目标，针对病案从生成、收集、整理、归档到利用的全生命周期，细化各环节操作标准与监控机制。

1.前端环节：强化临床书写规范性

建立“临床-病案”双联动机制，每月与医务科、质控科联合开展病案书写培训，重点针对首页填写易错点（如主要诊断选择、手术操作编码、患者身份信息）、电子病历时限要求（入院记录24小时内完成、首次病程8小时内完成）进行专项培训。每季度抽取50份运行病历，通过电子病历系统实时监测书写进度，对超时未完成的科室发送预警通知，纳入科室医疗质量考核（占比由3%提升至5%）。同步优化电子病历系统功能，在医生工作站嵌入“诊断编码智能提示框”，自动关联最新版《疾病分类与手术操作编码》（ICD-10/ICD-9-CM-3）及国家医保版15项核心编码库，减少因编码知识不足导致的填写错误。

2.中端环节：提升归档效率与完整性

严格执行“3日归档制”（患者出院后3个工作日内完成病案归档），通过电子病历系统设置自动提醒，对出院72小时未归档的病案，由病案室专人每日16:00前向主管医生发送短信提醒，连续3次未达标者，报医务科纳入个人绩效扣减（每次扣减50元）。针对缺失材料（如病理报告、检查检验结果、知情同意书），建立“缺失清单-跟踪反馈-二次归档”闭环流程：归档时发现缺失，当日生成《病案缺失材料明细表》推送至主管医生，要求3个工作日内补充；超过5个工作日未补充的，由病案室联合质控科进行现场核查，确属主观遗漏的，在科室质量分析会上通报批评。本年度目标：归档及时率从92%提升至98%，完整率从95%提升至99%。

3.后端环节：优化存储与调阅服务

完成库房标准化改造，按照“分区管理、分类存放、标识清晰”原则，设置永久保存区（死亡病案、纠纷病案）、15年保存区（普通病案）、5年保存区（门诊病案），配备密集架、温湿度监控系统（温度20±2℃，湿度45±5%）及防火防盗报警装置。针对调阅需求，推行“线上预约+线下快取”模式：患者或家属通过医院公众号提交调阅申请（需上传身份证、委托书等材料），病案室2小时内审核，审核通过后30分钟内完成扫描或复印；临床科室调阅需通过医院OA系统提交申请，急会诊用病案10分钟内送达，常规调阅2小时内提供。本年度计划将平均调阅响应时间从45分钟缩短至25分钟，患者满意度从88%提升至95%。

二、病案质量控制体系深化

以“问题导向、持续改进”为原则，构建“环节质控-终末质控-反馈改进”三级质量控制体系，重点提升首页数据质量，支撑DRG/DIP付费及医疗质量评价。

1.环节质控：实时监控关键指标

每日通过电子病案管理系统提取首页数据，自动校验18项核心指标（如主要诊断与手术操作逻辑一致性、年龄与疾病相关性、医保类型与付费方式匹配度），对异常数据（如0岁患者诊断“前列腺增生”）生成预警清单，当日反馈至主管医生修正。每月抽取10%归档病案进行人工复核查验，重点检查诊断编码准确率（目标≥98%）、手术操作编码准确率（目标≥97%）、主要诊断选择符合率（目标≥95%），将检查结果与科室绩效考核、医生职称晋升挂钩（连续3个月达标者，在职称评审中优先推荐）。

2.终末质控：建立动态评价模型

引入“病案质量综合评分系统”，从完整性（20分）、及时性（20分）、准确性（40分）、规范性（20分）四个维度设置评分标准，每月对各临床科室病案质量进行排名，前3名科室授予“病案质量示范科室”流动红旗，后2名科室需提交整改报告并由病案室跟踪整改效果。同时，针对DRG入组错误率（目标≤2%）、低风险组死亡率（目标≤0.1%）等与医保支付直接相关的指标，联合医保科建立“双审机制”：病案室完成编码质控后，医保科对DRG分组进行二次审核，争议病例提交医院临床编码专家组（由临床专家、编码员、医保专员组成）讨论定责，确保数据准确反映病例真实情况。

3.反馈改进：强化质量分析应用

每季度召开全院病案质量分析会，通过可视化图表展示各科室质量指标趋势（如编码错误类型分布、归档延迟原因占比），结合典型案例（如某科室因“主要诊断选择错误导致DRG高编”）进行深度剖析，提出针对性改进建议（如加强外科系统主要诊断选择培训）。建立“