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护理脑梗塞后遗症死亡病例讨论记录范文

患者王某，男性，78岁，因“突发左侧肢体无力伴言语含糊1小时”于2023年3月12日10:30急诊入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L）、房颤病史5年（未规律抗凝治疗）。入院时查体：体温36.8℃，心率98次/分（房颤律），呼吸20次/分，血压165/95mmHg；意识清楚，混合性失语（自发语言减少，命名、复述困难），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性；洼田饮水试验Ⅴ级（饮30ml水分2次以上，有呛咳）。NIHSS评分14分（意识1分，凝视1分，视野2分，面瘫2分，上肢肌力4分，下肢肌力2分，共济失调0分，感觉1分，语言1分，构音障碍0分，忽视0分）。头颅CT未见出血灶，考虑急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）。急诊查血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞78%；血糖11.5mmol/L；D-二聚体1.8μg/ml；心电图提示快速房颤（心室率110次/分）。入院诊断：1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.持续性心房颤动。

一、诊疗与护理过程回顾

急性期（入院第1-14天）

入院后立即启动卒中单元管理，予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，总量68mg，首剂10%静推，余90%静滴），溶栓过程监测血压（维持＜180/100mmHg）、意识及肢体肌力变化。溶栓后2小时左侧肢体肌力升至2级，言语含糊稍改善（能发出单字）。24小时后启动抗凝治疗（低分子肝素4000IUq12h皮下注射），同时予阿司匹林100mgqd抗血小板（与抗凝重叠5天）、阿托伐他汀20mgqn调脂稳定斑块、盐酸二甲双胍0.5gtid联合胰岛素（门冬胰岛素30早12u、晚10u皮下注射）控制血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）、氨氯地平5mgqd控制血压（目标＜140/90mmHg）。

护理重点：①生命体征监测：每小时测血压、心率（房颤律需听心率1分钟），观察意识（GCS评分）、瞳孔及肢体肌力变化，溶栓后24小时内每15分钟记录1次，24小时后每2小时记录1次；②体位管理：床头抬高15-30°，避免颈部扭曲，左侧肢体保持功能位（软枕垫肩、肘、腕，踝关节中立位），每2小时轴线翻身；③并发症预防：Braden评分12分（感觉3分、潮湿3分、活动2分、移动2分、营养2分、摩擦力剪切力2分），予气垫床、骨隆突处贴减压贴，每日温水擦浴2次，保持皮肤干燥；洼田饮水试验Ⅴ级，予鼻饲饮食（瑞代肠内营养剂500mlq6h，总量2000ml/d），鼻饲前回抽胃内容物（残余量＜150ml），抬高床头30°，鼻饲后保持半卧位30分钟；④深静脉血栓预防：左侧肢体被动关节活动（每日3次，每次15分钟），气压治疗（每日2次，每次30分钟）；⑤血糖监测：每日7次（空腹+三餐前后+睡前），记录血糖波动（最高13.2mmol/L，最低5.8mmol/L，无低血糖）；⑥心理护理：患者因失语、肢体瘫痪焦虑，表现为拒绝进食、睡眠差，责任护士通过文字卡片、手势沟通，每日陪伴30分钟，鼓励家属参与，逐步建立信任。

恢复期（入院第15-35天）

复查头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区大面积梗死（梗死体积约80ml），左侧肢体肌力仍2级（近端稍强于远端），肌张力增高（改良Ashworth量表2级），言语功能部分恢复（能说3-5字短句），洼田饮水试验Ⅳ级（饮30ml水分2次，无呛咳）。转入康复科，予运动疗法（Bobath技术为主，每日1次，每次40分钟）、作业疗法（抓握训练，使用握力球，每日1次，每次30分钟）、吞咽训练（冰刺激咽后壁，每日3次，每次5分钟；空吞咽训练，每日5组，每组10次）、言语训练（单字-短句-图片命名，每日1次，每次30分钟）。

护理调整：①营养支持：洼田饮水试验改善后，逐步过渡至经口进食（糊状食物，小勺子喂食，每次5ml），观察进食时有无呛咳（偶有清嗓动作，无误吸）；②痉挛管理：左侧肢体予热敷（40℃，每次20分钟）后进行牵伸训练（肘、膝关节被动伸展至最大角度维持30秒，重复10次），夜间佩戴踝足支具；③呼吸道管理：患者长期卧床，入院第20天出现咳嗽、咳少量白痰，听诊双肺底湿啰音，查血常规白细胞11.5×10?/L，中性粒细胞82%，C反应蛋白35mg/L，胸部CT示双肺下叶坠积性肺炎。予头孢哌酮舒巴坦2gq8h静滴，氨溴索30mgbid静推，每日翻身拍背4次（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒