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呼吸衰竭护理查房

病例汇报

患者王某某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”于2023年10月12日10:00收入呼吸与危重症医学科。患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季加重，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg）1吸bid”，症状控制可。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约30ml/d，不易咳出，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血。既往有“高血压病”5年，血压最高160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史40年，20支/日，已戒2年；无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?（未吸氧）82%。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇、甲床发绀，颈静脉充盈；桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心界不大，心率112次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；杵状指（+）。

辅助检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N%85.6%，Hb152g/L，PLT280×10?/L；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L）；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状高密度影；肺功能（2年前）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%，诊断为“COPDGOLD3级（重度）”。

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③高血压病2级（中危）。

入院后治疗：持续低流量吸氧（2L/min），无创正压通气（NIPPV）辅助呼吸（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP5cmH?O），头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq8h抗感染，氨溴索30mgivgttbid祛痰，多索茶碱0.2givgttbid解痉平喘，甲泼尼龙40mgivgttqd抗炎，同时监测血压、血气分析及电解质。

护理评估

1.身体状况评估

-呼吸功能：患者呼吸频率28次/分，节律不规整（间有叹气样呼吸），深度较浅；使用辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与呼吸，可见三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；双肺听诊湿啰音以右下肺为主，哮鸣音分布广泛，咳嗽时痰鸣音明显，痰黏难咳。

-循环功能：心率112次/分（窦性心动过速），律齐，未闻及病理性杂音；颈静脉充盈（半卧位45°时颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的2/3），提示可能存在右心负荷增加；肢端温暖，毛细血管再充盈时间2秒（正常≤2秒），无明显外周循环衰竭表现。

-神经精神状态：神志清楚，定向力正常（能准确回答时间、地点、人物），但注意力不集中（对话时需重复提问），诉“晚上睡不着，总觉得喘不过气”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。

-营养状况：身高168cm，体重52kg，BMI18.3kg/m2（偏低）；皮肤弹性稍差，皮下脂肪菲薄，近期3个月体重下降约3kg（自述因“吃饭喘气累，吃不多”）。

2.辅助检查动态变化

-入院后2小时血气分析（吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??31mmol/L，BE+4mmol/L；

-入院后24小时血气分析（NIPPV联合低流量吸氧）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??30mmol/L；

-痰培养（入院第2天）：肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）；

-电解质：血钾3.4mmol/L（偏低），血钠138mmol/L（正常），血氯98mmol/L（正常）。

3.心理社会状况

患者为退休工人，与配偶同住，子女在外地工作，经济来源为退休金（每月4500元），医疗费用主要通过职工医保报销（报销比例约70%）。患者因反复住院产生“拖累家人”的负罪感，担心“治不好”，对无创呼吸机治疗存在抵触（诉“面罩压得脸疼，呼气费劲”），依从性较差（入院当晚自行摘下面罩2次）。

护理问题与目标

1.气体交换受损：与肺泡通气不足、通气/血流比例失调（COPD导致肺泡弹性减退、气道阻塞）及肺部感染（双下肺炎症）有关。

目标：24小