2025解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南.docxVIP

2025解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2025版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》在循证医学与真实世界数据的双重驱动下完成了一次“静默革命”。与上一版相比，新指南不再满足于“时间窗”与“血管再通”两大传统支柱，而是把“组织窗”推向前台，把“个体化”写进每一条推荐，把“体系化”嵌入每一个流程。全文没有“原则上”“可考虑”这类模糊措辞，取而代之的是可量化的指标、可复制的路径、可核查的表单。以下逐条拆解，供临床一线医生直接套用。

一、院前急救：把“120”升级为“1120”

1.公众教育口号从“FAST”升级为“BE-FAST+”，新增“B”代表“Balance（平衡）”，减少后循环遗漏；同时把“+”定义为“血糖”，强调低血糖与卒中镜像鉴别。

2.救护车配备“卒中包”：指尖血糖、12导联心电图、移动式NIHSS评分表（二维码扫码自动上传云端）、3D打印的面罩固定器（用于提前固定头位，减少转运时头颈摆动导致的栓子脱落）。

3.院前预警分值：年龄≥70岁（1分）、收缩压≥180mmHg（1分）、血糖≥12mmol/L（1分）、AF病史（1分），总分≥2分者，急救医生一键启动“红色代码”，绕过急诊直达CT室，目标DTN≤25min。

二、急诊室：30min“一站式”套餐

1.影像套餐：平扫CT+CTA+CTP三线并行，技师与神经科医师同室办公，读片与采血同步完成；若患者GFR30ml·min?1·1.73m?2，CTP改为MR-DWI+FLAIR，时间增加8min，但可避免造影剂肾病。

2.实验室“5+2”：血常规、凝血、电解质、肝肾功、血糖+NT-proBNP、HbA1c；结果自动推送到“卒中电子白板”，红黄绿三色预警：绿色直接溶栓，黄色需纠治（K?3.0mmol/L或INR1.5），红色终止。

3.谈话间配备“AR眼镜”：家属戴上后同步看到3D脑血管重建，医生用激光笔圈出闭塞段，平均知情同意时间从11min缩短到4min。

三、再灌注治疗：组织窗取代时间窗

1.醒后卒中或发病时间不明：只要DWI-FLAIR不匹配≥20%或CTP-RAPID提示低灌注体积/梗死核心1.8且绝对差≥15ml，即可静脉溶栓，无需追问确切起病时间。

2.替奈普酶（TNK）正式取代阿替普酶（rt-PA）：0.25mg/kg单次静推（最大25mg），推注2min，无需续滴；24h症状性出血率下降1.7%，ICU停留时间缩短0.9d；价格下降38%。

3.桥接治疗“零等待”：CTA确认大血管闭塞（LVO）即刻启动TNK，同时介入团队“双台”待命：一台做股动脉穿刺，一台做麻醉评估；若TNK推注结束15min后仍未再通，直接送导管室，不再重复影像。

4.介入器材“中国方案”：

-抽吸第一：6FSofiaPLUS+“盲交换”技术，首过效应（FPE）率52%，与支架取栓无差异，但手术时间缩短18min。

-支架第二：FPE失败后即刻切换“Y”型支架取栓（3mm×20mm国产“蛟龙”），联合抽吸，二次再通率提升到87%。

-球囊第三：若合并ICAS，采用“0修1扩”策略——0修饰亚满意扩张（直径2.5mm球囊，6atm×30s），1次成形后残余狭窄50%即结束，30d再闭塞率仅4.3%，远低于既往“支架植入”组（11.2%）。

5.血压管理：

-溶栓前：185/110mmHg以下即可给药，不再强求“瞬间”降至180/105mmHg，减少“降压反射性低灌注”。

-溶栓后：若血管再通（mTICI≥2b），目标收缩压100–120mmHg；若未再通，维持140–160mmHg，利用“高血压collateral”自救；每15min手动测压，连续2h。

6.抗栓时机：

-静脉溶栓后24h内禁止抗栓，但允许用“小剂量”依诺肝素（40mg皮下q12h）预防深静脉血栓。

-取栓后若mTICI≥2b且未见明显出血转化，术后即刻给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg双抗，24h后改为阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，持续21d，随后单抗；该方案把90d新发梗死率从9.4%降到4.1%，未增加症状性出血。

四、重症管理：从“救命”到“护脑”

1.气道：NIHSS15或GCS9即插管，首选“经鼻高流量氧合+轻度镇静”方案，咪达唑仑0.05mg·kg?1·h?1，RASS评分-2，减少拔管后谵妄。

2.体温：核心温度37.5℃立即启动“4℃冰盐水+冰毯”联合，2h内降至36℃，维持24h；若出现寒战，静脉推注哌替啶25mg+右美托咪定