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胸痛患者离院知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日门诊/急诊号：XXXXXXX

一、患者主诉及现病史

患者于XX月XX日XX时因“发作性胸痛XX小时/天”就诊。据患者描述，胸痛始发于XX（具体时间），位于胸骨中下段/心前区/左侧肩背部（根据实际情况描述），性质为压榨样/闷胀感/刀割样/针刺样（根据患者主诉选择），程度评分为XX分（0-10分，0为无痛，10为无法忍受），持续时间约XX分钟/小时（需具体），发作前有情绪激动/体力活动/饱食/静息状态（明确诱因），休息/含服硝酸甘油（XX片，XX分钟后）可部分缓解/无缓解（记录缓解方式）。本次就诊前XX小时内胸痛发作XX次，较前频率增加/程度加重/持续时间延长（对比既往发作情况），伴/不伴大汗、恶心、左肩放射痛、呼吸困难、头晕（记录伴随症状），无/有黑曚、晕厥、咯血、意识丧失（排除关键症状）。

二、既往病史及用药情况

患者既往有/无冠心病史（若有，记录确诊时间、治疗方式：药物/支架/搭桥）、高血压病史（XX年，最高血压XX/XXmmHg，目前服用XX药物，血压控制XX/XXmmHg）、糖尿病史（XX年，空腹血糖XXmmol/L，餐后XXmmol/L，用药XX）、高脂血症（具体血脂数值：总胆固醇XXmmol/L，低密度脂蛋白XXmmol/L）、吸烟史（XX年，XX支/日）、饮酒史（XX年，XX两/次）。否认/有主动脉夹层家族史、早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁、女性65岁发病）。目前长期服用药物：阿司匹林XXmgqd、阿托伐他汀XXmgqn、美托洛尔XXmgbid（具体药物名称、剂量、频次），近期无/有自行调整药物剂量或停药情况。

三、辅助检查结果

1.心电图（就诊时/动态）：窦性心律，心率XX次/分，ST段在II、III、aVF导联压低0.1mV（具体导联及变化），T波在V4-V6导联倒置（描述具体改变），与XX小时前外院心电图对比，ST-T改变无/有动态演变（若有对比需说明）。

2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.03ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L），首次检测时间为XX时，拟于XX时复查（说明检测时间及复查计划）。

3.胸部X线/CT：双肺纹理清晰，未见渗出影，心影大小形态未见异常，主动脉弓未见增宽（排除肺栓塞、主动脉夹层等）。

4.生命体征：血压XX/XXmmHg（双侧上肢对比：左XX/XX，右XX/XX），心率XX次/分，呼吸XX次/分，血氧饱和度XX%（未吸氧状态）。

四、当前病情评估及医学建议

经治医师结合患者主诉、病史、查体及辅助检查，目前考虑胸痛可能病因如下（需逐一分析）：

1.缺血性胸痛（优先排查）：患者有高血压、吸烟等冠心病危险因素，胸痛符合“劳力相关-休息缓解”特点，心电图存在ST-T改变，虽首次肌钙蛋白未升高，但处于“窗口期”（症状发作2-4小时内肌钙蛋白可能未显升高），不能排除不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。若为NSTEMI，早期未干预可能进展为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），导致大面积心肌坏死，出现心力衰竭、恶性心律失常（如室速、室颤）甚至心脏骤停。

2.主动脉夹层（致死性急症）：患者虽无典型“撕裂样剧痛”及血压差异，但胸痛性质不典型者（约1/3患者）易漏诊。若存在主动脉壁间血肿或局限夹层，早期胸片可能无主动脉增宽表现，需通过主动脉CTA明确。离院后若血压控制不佳或活动增加，可能导致夹层进展，引发心包填塞、主动脉破裂（24小时死亡率每小时增加1-2%）。

3.肺栓塞（需警惕）：患者若长期久坐、近期手术/骨折（如有相关病史需提及），需考虑肺栓塞可能。虽D-二聚体（XXng/mL）未明显升高（正常500ng/mL），但高龄、肿瘤等因素可能影响结果，大面积肺栓塞可致右心衰竭、休克。

4.非心源性胸痛：如胃食管反流（胸痛与体位、进食相关，伴反酸）、肋软骨炎（局部压痛阳性）、焦虑症（胸痛呈针刺样，持续数秒，伴心悸、过度换气）等。但需强调，上述病因需在排除致命性疾病后才能确诊，目前不能完全排除严重器质性病变。

基于以上评估，经治医师建议患者立即收入心内科监护病房，进行以下诊疗措施：

-持续心电、血压、血氧监测，每2小时复查心电图，每3小时复查肌钙蛋白（至症状发作12小时），动态观察心肌损伤标志物变化；

-给予抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素）、调脂（强化他汀）、扩冠（硝酸酯类）等药物治疗，必要时行冠脉造影明确冠脉病变；

-完善主动脉CTA、D-二聚体（若初始未查）等检查，彻