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省级病历书写规范全文整理

引言

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的重要组成部分，更是医疗质量、医疗安全的直接体现，同时具有法律效力。为进一步规范本省医疗机构病历书写行为，提升病历质量，保障医患双方合法权益，本省卫生健康行政部门依据国家相关法律法规及诊疗规范，结合本省实际情况，对原有病历书写规范进行了修订与完善，形成了最新的省级病历书写规范。本整理旨在为广大医务人员提供一份清晰、系统、实用的指引，助力临床工作的规范化开展。

一、病历书写基本要求

（一）总体原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容应重点突出、条理清晰、用词准确、语句通顺、字迹工整（电子病历应清晰可辨）。

（二）时限要求

严格遵守各项病历记录的完成时限规定。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应分别在患者入院后24小时内、24小时内、出院后24小时内、死亡后24小时内完成。病程记录应根据病情变化及时书写，对于病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。

（三）书写规范

1.使用规范汉字：病历书写应使用国家通用的规范汉字，避免使用错别字、不规范简化字。如需使用外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，应在首次出现时注明中文全称。

2.术语准确：使用医学专业术语，力求精准描述病情、体征、检查结果及诊疗措施。

3.字迹清晰：手写病历字迹应清晰易辨，不得潦草。电子病历录入应符合相关规定，确保信息准确无误。

4.内容完整：各项记录内容应按规定项目填写齐全，避免遗漏。

5.签名规范：病历应由相应资质的医务人员签名，签名应清晰可辨，并注明日期和时间（具体到分钟）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（四）修改规定

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历系统应具备完善的修改痕迹保留功能。

（五）法律意识

书写过程中应强化法律意识，如实记录医患沟通情况，特别是关于病情告知、诊疗方案选择、风险提示等重要内容，必要时应有患方签字确认。

二、住院病历书写规范

（一）入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。

3.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：

*发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（应注明检查日期、地点及结果，用药名称、剂量、用法、时间及疗效）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

*对于有多个症状的患者，应按其发生的先后顺序分别描述。

4.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.个人史：包括出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业及工作条件，有无冶游史等。

6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者应记录月经初潮年龄、周期、经期天数、末次月经时间（或闭经年龄），有无痛经、白带异常等。

7.家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

8.体格检查：按系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

9.辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构名称及检查结果。

10.初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

11.诊断依据：列出支持初步诊断的病史、症状、体征和辅助检查结果。

12.鉴别诊断：对诊断不明确的病例，应列出需鉴别的疾病名称，并简要说明鉴别要点。

13.诊疗计划：根据初步诊断及患者情况，制定的具