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2025年医保基金财务管理工作总结(3篇)

2025年，医保基金财务管理工作紧紧围绕国家医疗保障事业发展规划，以确保基金安全可持续运行为核心，全面落实各项医保政策，在基金筹集、支出管理、预算执行、风险防控等方面取得显著成效。全年城镇职工基本医疗保险基金总收入完成XX亿元，同比增长X%，其中征缴收入XX亿元，财政补助收入XX亿元，利息收入XX亿元；总支出XX亿元，同比增长Y%，其中住院支出XX亿元，门诊支出XX亿元，大病保险支出XX亿元；年末累计结余XX亿元，可支付月数保持在15个月以上，基金运行总体平稳可控。

在基金筹集方面，进一步强化参保扩面和征缴管理。通过大数据比对筛查未参保人员，联合税务部门开展精准扩面专项行动，新增参保人数XX万人，参保率稳定在98.5%以上。针对灵活就业人员、新业态从业者等重点群体，推出线上参保+自助缴费服务模式，缴费便利度显著提升，灵活就业人员参保人数同比增长12%。严格执行缴费基数核定政策，依托金税三期系统实现缴费基数自动校验，确保缴费基数真实准确，全年征缴率达到99.2%。同时，积极争取财政支持，省级财政对城乡居民医保补助标准提高至每人每年650元，较上年增加30元，有效增强了基金共济能力。

基金支出管理坚持保基本、强基层、可持续原则，不断优化支出结构。全面落实国家药品和医用耗材集中带量采购政策，全年集采药品累计采购金额XX亿元，平均降价54%，节约基金支出XX亿元。深化医保支付方式改革，在全市范围内推行DRG/DIP付费方式改革全覆盖，覆盖定点医疗机构XX家，通过强化病例分组质量控制和费用审核，住院次均费用同比增长控制在3.5%以内，低于同期GDP增速。加强门诊共济保障，将高血压、糖尿病等25种慢性病门诊用药纳入专项保障，门诊特殊病种报销比例提高至60%，减轻患者门诊费用负担XX亿元。严格执行医保目录动态调整政策，新增XX种药品进入医保支付范围，其中抗肿瘤药、罕见病用药XX种，保障水平进一步提升。

预算管理方面，建立全口径、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系。科学编制基金收支预算，采用基数+因素+绩效的预算编制方法，将参保人数、缴费能力、医疗费用增长趋势等XX项因素纳入预算测算模型，预算编制准确率提升至95%以上。强化预算执行监控，开发预算执行动态监控系统，对定点医疗机构费用支出实行红黄蓝三色预警，全年发出预警信息XX条，督促整改违规资金XX万元。开展预算绩效评价，选取XX个重点预算项目进行绩效评价，评价结果与下年度预算安排挂钩，推动预算资金使用效益提升。

基金监管工作持续加强，严厉打击欺诈骗保行为。构建智能监控+飞行检查+专项整治的立体监管体系，开发医保智能监控系统3.0版，运用AI算法对诊疗行为进行实时监测，识别疑似违规线索XX万条，涉及金额XX亿元。组织开展清风行动等专项整治，检查定点医药机构XX家次，处理违规机构XX家，暂停医保服务XX家，追回违规基金XX亿元，处行政罚款XX万元。建立医保信用评价体系，对定点医药机构实行信用等级管理，将信用评价结果与医保支付政策挂钩，守信激励、失信惩戒机制初步形成。

风险防控机制不断健全，提升基金抗风险能力。开展基金运行风险评估，建立包含参保结构、缴费能力、医疗费用等XX项指标的风险评估模型，定期研判基金运行风险，形成风险评估报告XX份。针对人口老龄化、医疗费用增长等长期风险，制定基金中长期平衡规划，提出XX项风险应对措施。加强基金结余管理，合理安排基金存放，实现保值增值，全年基金理财收益XX亿元，收益率达到3.8%。

信息化建设方面，加快推进智慧医保建设。完成医保电子凭证全面推广应用，激活人数达XX万人，覆盖率92%，定点医药机构结算终端全部支持医保电子凭证结算，结算笔数占比达65%。建成全省统一的医保数据中台，整合医保、医疗、医药等XX类数据资源，数据总量达XX亿条，为基金精细化管理提供数据支撑。开发互联网+医保服务平台，实现异地就医备案、参保缴费、待遇查询等XX项服务掌上办不见面办，群众办事便利度显著提升。

内部控制体系进一步完善，强化基金财务管理。制定《医保基金财务内部控制规范》，梳理优化XX项业务流程，明确岗位职责权限，形成相互制约、相互监督的内控机制。加强财务会计核算，严格执行政府会计制度，规范会计凭证审核和账务处理，会计信息质量持续提升。开展内部审计监督，对基金收支、财务管理等重点领域开展专项审计XX次，发现问题XX个，整改完成率100%。

在取得成绩的同时，基金财务管理仍面临一些挑战：一是人口老龄化加剧，65岁以上参保人员占比达18%，医疗费用支出增速高于基金收入增速；二是部分定点医疗机构过度医疗、违规收费等问题仍时有发生，基金监管压力较大；三是医保基金与医疗服务价格、药品供应保障等政策协同性有待加强。下一步，将重点做好以下工作：一是持续