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安全作业票标准范本及填写说明

安全作业票是确保各类危险性作业过程安全受控的关键管理工具，是落实安全责任、辨识和控制作业风险、保障作业人员生命安全与健康的重要手段。为规范作业行为，明确各相关方职责，特制定本标准范本及填写说明，旨在为企业安全管理提供可操作的指引。

一、安全作业票标准范本

[企业/项目名称]安全作业票

**作业票编号**

AZYP-□□-□□□

**作业单位**

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**作业地点**

**作业内容**

**计划作业时间**

年月日时分至

**实际作业时间**

年月日时分至

年月日时分

年月日时分

**作业类型**

□动火作业□进入受限空间作业□高处作业□临时用电作业□吊装作业□破土作业□盲板抽堵作业□其他（请注明）：

**作业负责人**

**作业人员**

（姓名、工种/资质）

**监护人**

（姓名、联系方式）

**作业区域负责人**

**安全监督员（如需）**

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一、主要危险源辨识与控制措施

序号

危险源描述

可能导致的事故类型

控制措施(具体、可操作、可验证)

措施落实人

确认人

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1

2

3

...

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二、作业前安全确认

确认项目

确认内容及要求

确认结果(√/×/N/A)

确认人签字

日期

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1.作业许可审批

作业票已按规定审批完毕

2.安全技术交底

已向所有作业人员和监护人进行作业内容、危险因素、控制措施、应急处置措施交底，相关人员已理解并签字确认

3.作业人员资质与状态

作业人员具备相应资质，身体状况良好，无酒后、疲劳等不适宜作业情况

4.安全防护用品(PPE)

作业人员已正确佩戴和使用合格的个人防护用品（如安全帽、安全带、防护眼镜、防毒面具等，根据作业类型具体列出）

5.作业环境安全

作业区域通风、照明良好，无无关人员和障碍物，设置警示标识和警戒区

6.设备设施安全

相关设备已按规定隔离、断电、上锁挂牌(LOTO)，工艺参数稳定

7.应急准备

应急救援器材、消防器材准备到位，监护人清楚应急联络方式和处置程序

8.气体检测(如受限空间、动火等)

（根据需要填写：如氧气含量、可燃气体、有毒气体浓度在允许范围）

9.其他特殊要求确认(根据作业类型补充)

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三、审批意见

审批环节

审批人签字

日期

联系方式

审批意见(可另附页)

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作业负责人

监护人

作业区域负责人

安全管理部门

（其他相关审批部门，如生产、设备等）

最终审批人

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四、作业过程记录与变更

作业中断/恢复记录

中断时间：年月日时分中断原因：恢复时间：年月日时分确认人：

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作业内容变更记录

变更内容：变更原因：审批人：日期：

其他重要事项记录

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五、作业完成验收与关闭

作业完成情况简述

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作业是否按计划完成：□是□否(未完成原因：)

作业现场清理情况：□已清理干净，恢复至作业前状态□未清理(原