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护理安全隐患业务查房记录范文

2023年10月25日15:00

地点：XX医院内科病房示教室

参与人员：

护士长李XX（主管护师，15年临床经验）、责任护士王XX（护师，5年经验）、护理组长张XX（主管护师，8年经验）、低年资护士陈XX（护士，2年经验）、实习护士刘XX

一、病例汇报（责任护士王XX）

患者张XX，女，78岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿3天”于10月20日10:00收入我科。既往有“高血压病3级（极高危）”“2型糖尿病”“冠心病”病史，长期口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片/日”“二甲双胍0.5gtid”“阿司匹林100mgqd”“阿托伐他汀20mgqn”。入院时生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP158/92mmHg，随机血糖10.2mmol/L；神志清楚，精神萎靡，半卧位，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率88次/分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿；NRS疼痛评分0分，Morse跌倒风险评估45分（中危），Braden压疮风险评估12分（高危），ADL日常生活能力评估45分（重度依赖）。

目前治疗：一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，持续低流量吸氧2L/min，予以“呋塞米20mgivqd”利尿、“硝酸异山梨酯10mgtid”扩冠、“胰岛素注射液8U餐前皮下注射”控制血糖等对症支持治疗。

护理措施落实情况：

1.跌倒预防：床头悬挂“防跌倒”标识，床栏已拉起，病房地面无湿滑，夜间留陪护，指导患者穿防滑鞋；

2.用药护理：每日7:00、12:00、17:00、21:00按时发放口服药，胰岛素注射前核对剂量、部位（腹部轮换）；

3.压疮预防：使用气垫床，每2小时协助翻身并记录，骨隆突处（骶尾部、脚踝）涂抹赛肤润保护；

4.病情观察：每4小时监测生命体征，记录24小时出入量（10月24日：入量1800ml，出量2100ml）；

5.健康宣教：向患者及家属讲解低盐饮食重要性、用药注意事项及跌倒风险，家属表示知晓。

现存问题：患者昨日22:30自行如厕时未呼叫护士，家属未及时搀扶，虽未发生跌倒，但存在安全隐患；今晨胰岛素注射时，患者主诉“昨晚忘记测睡前血糖”，家属代述“患者夜间睡眠差，凌晨3点起夜2次”。

二、护理问题及安全隐患分析（全体讨论）

护士长李XX：首先肯定责任护士对病例的全面汇报。本次查房聚焦“护理安全隐患”，请各位结合临床观察，从跌倒、用药、管道、压疮、心理等维度分析潜在风险。

护理组长张XX（查看病历及现场检查后）：

1.跌倒风险评估与干预需细化：患者Morse评分45分（中危），但实际存在“使用利尿剂（增加如厕频率）”“视力模糊（主诉‘看不清楚床头柜’）”“夜间睡眠紊乱”3项高危因素，评分可能低估风险；昨日自行如厕事件反映患者及家属对“中危”风险认知不足，存在“高估自身能力”的侥幸心理。

2.用药安全环节有漏洞：患者长期服用多种口服药（4种）+胰岛素，今晨胰岛素注射前未复测空腹血糖（仅参考前一日晚餐后血糖），且家属代述“昨晚漏测睡前血糖”，可能影响胰岛素剂量调整；口服药发放时，患者曾询问“今天的白色药片和昨天的不一样”（经核对为同批次厄贝沙坦氢氯噻嗪片，可能因光线问题产生误解），提示用药宣教需更直观（如使用分药盒标注时间）。

低年资护士陈XX（参与近3日护理）：

1.压疮预防执行存在偏差：昨日16:00翻身记录为“左侧卧位，骶尾部皮肤完整”，但18:00巡视时发现患者自行转为平卧位，未及时纠正；气垫床充气压力监测本上，近2日仅记录“正常”，未标注具体压力值（标准为8-12kPa）。

2.管道护理潜在风险：患者虽无静脉留置针或引流管，但存在“双下肢水肿”导致皮肤菲薄，若因瘙痒抓挠可能造成皮肤破损，需加强皮肤观察及指甲修剪指导。

实习护士刘XX（跟随责任护士学习）：

观察到患者家属（儿子）对护理配合度参差不齐：今日晨间护理时，家属将患者私人物品（保温杯、纸巾）堆放在床旁椅，阻碍护士操作；昨日喂饭时，家属自行添加咸菜（违反低盐饮食），经提醒后纠正。考虑家属作为“非正式照护者”，其行为直接影响护理安全，需更系统的家属培训。

责任护士王XX（补充）：

患者入院后情绪低落，多次说“拖累孩子”，昨日家属离开后偷偷抹眼泪。心理状态不稳定可能导致不配合护理（如拒绝翻身、自行活动），需关注心理护理对安全隐患的间接影响。

三、改进措施（逐条制定，明确责任与时限）

1.跌倒风险精准干预（责任人：王XX、张XX，10月26日前落实）

-重新评估Morse评分：增加“夜间如厕频率≥2次/晚”（+25分）、“视力模糊（需他人协助）”（+15分），