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护理文书书写质量监管制度

护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理过程的客观记录，具有法律依据、教学科研、质量评价等多重功能。为保障护理文书书写质量，确保护理记录的真实性、准确性、完整性和及时性，结合《医疗文书书写规范》《护理文件书写规范》等相关要求，制定本监管制度，涵盖组织架构、书写规范、质控流程、培训考核、反馈改进等全环节管理措施。

一、组织架构与职责分工

建立三级质量控制体系，明确各层级责任主体，形成“护理部-科室质控小组-责任护士”的闭环管理网络。

（一）护理部

作为全院护理文书质量监管的最高管理部门，负责统筹规划、制度制定、标准修订及督导落实。具体职责包括：1.组织制定、更新护理文书书写规范及质控标准，确保与国家、行业规范同步；2.每季度组织全院性护理文书质量检查，抽取各科室出院病历（不少于科室月出院量的10%）及运行病历（不少于科室在院患者的20%）进行交叉检查；3.分析全院护理文书质量数据，识别共性问题与风险点，形成质量分析报告并反馈至各科室；4.协调信息部门优化电子病历系统功能，完善护理文书模块的规范性、便捷性；5.将护理文书质量纳入科室护理质量考核体系，与科室绩效、护士评优评先挂钩。

（二）科室质控小组

由科室护士长、护理质控员（高年资护士）及责任组长组成，负责本科室护理文书的日常质控与改进。具体职责包括：1.落实护理部制定的书写规范，结合科室专科特点（如ICU、产科、急诊科）细化质控要点（如ICU需重点关注生命体征连续监测记录的完整性，产科需关注产程进展与新生儿评估的同步性）；2.每日对运行病历进行环节质控（不少于本科室在院患者的30%），重点检查新入院、危重症、手术、输血患者及当日有有创操作患者的记录；3.每周完成本科室终末病历的全面检查（覆盖所有出院病历），填写《科室护理文书质控记录表》，记录缺陷类型、责任护士及改进措施；4.每月召开科室质控会议，分析本月文书质量问题，针对重复出现的缺陷（如生命体征漏记、护理措施与效果评价不匹配）制定整改计划并跟踪落实；5.向护理部提交月度质控总结，反馈本科室无法解决的共性问题（如电子系统功能限制导致的记录延迟）。

（三）责任护士

作为护理文书书写的直接责任人，需严格执行书写规范并进行自我核查。具体职责包括：1.实时记录护理活动，确保记录与实际操作同步（如执行静脉输液后30分钟内完成记录，抢救患者时在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间）；2.书写内容需客观、准确、完整，避免主观臆断（如记录“患者主诉胸闷”而非“患者可能因焦虑出现胸闷”）；3.每日下班前对当日书写的护理记录进行自我检查，重点核对时间、数据、签名等关键信息；4.接受科室质控小组及护理部的检查，对指出的问题及时整改并反馈。

二、护理文书书写规范与要求

严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则，从内容、格式、术语等多维度明确具体要求，确保文书的规范性与可追溯性。

（一）内容完整性

护理文书需涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全程护理信息，具体包括但不限于：1.入院评估记录：生命体征、主诉、现病史、既往史、过敏史、心理社会状态、护理风险评估（如压疮、跌倒、导管滑脱风险）；2.护理措施记录：基础护理（如口腔护理、皮肤护理）、专科护理（如气管插管护理、透析护理）、治疗配合（如用药、输血、检查准备）；3.病情观察记录：症状体征变化（如意识、瞳孔、尿量）、特殊事件（如患者外出未归、突发病情恶化）；4.效果评价记录：护理措施实施后的效果（如“疼痛评分由7分降至3分”）、患者及家属反馈（如“患者表示理解胰岛素注射方法”）；5.健康教育记录：宣教内容（如术后康复训练、糖尿病饮食）、患者掌握程度（如“能复述3项用药注意事项”）；6.终末记录：出院指导（如复诊时间、用药计划）、死亡记录（如死亡时间、抢救过程、家属签字）。

（二）时间准确性

所有记录需标注具体时间，精确到分钟（如“14:30”），且与医疗记录、治疗单时间一致。特殊情形处理：1.抢救记录：因抢救未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内补记，注明“补记”及补记时间（如“16:00补记，原始记录时间为15:20”）；2.交接班记录：交班前30分钟完成本班次记录，接班护士核对无误后签名；3.连续性护理记录：跨班次记录需衔接清晰（如夜班记录“患者23:00诉切口疼痛，予氨酚羟考酮1片口服”，白班记录“07:00随访，患者诉疼痛缓解”）。

（三）术语规范性

统一使用医学、护理专业术语，避免口语化、模糊表述。具体要求：1.症状描述：使用“血压160/95mmHg”而非“血压高”，“切口渗液约10ml”而非“切口有液体”；2.措施