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心理咨询案例知情同意书

本文件旨在明确您与咨询师在心理咨询服务中的权利、义务及相关事项，帮助您全面了解咨询过程的性质、限制与可能涉及的风险，以便您在充分知情的基础上自主决定是否参与咨询。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向咨询师提出，待双方确认无异议后共同签署。

一、心理咨询服务的性质与目标说明

心理咨询是基于心理学理论与技术，通过专业的对话、沟通与引导，协助个体探索内心困惑、改善情绪状态、提升社会适应能力或促进心理成长的过程。其核心是“助人自助”，而非直接提供解决方案或替代您做出生活决策。需要特别说明的是，心理咨询不等同于心理治疗，不涉及精神疾病的诊断与药物干预；若您的情况经评估可能符合精神障碍诊断标准，咨询师将及时向您说明并建议转介至精神科医疗机构。

本次咨询的初步目标将根据您首次访谈中陈述的困扰确定，可能涉及但不限于：情绪管理（如焦虑、抑郁情绪调节）、人际关系改善（如亲密关系、职场沟通）、自我认知探索（如价值感缺失、人生目标模糊）、压力应对（如学业、职业发展压力）等。目标将在咨询过程中根据您的反馈动态调整，调整前咨询师会与您充分讨论并确认。

需要明确的是，心理咨询的效果受多种因素影响，包括但不限于您参与的主动性、问题的复杂程度、持续时间以及现实环境的变化等。咨询师将基于专业能力尽力协助，但无法承诺具体的效果或结果。

二、双方权利与义务

（一）您的权利

1.了解咨询师的专业资质：您有权要求咨询师出示心理咨询师职业资格证书、相关培训经历及从业年限等信息，咨询师将如实提供。

2.自主选择与终止权：您有权在任何阶段提出更换咨询师（需提前告知当前咨询师），或无理由终止咨询服务，无需说明具体原因。

3.知情与参与权：您有权了解咨询的具体方法、可能的风险（如触及深层情绪时的暂时不适）及时间安排，咨询师将在首次咨询中向您详细说明；咨询目标、方案的调整需经您同意方可实施。

4.保密信息知情权：您有权了解咨询中哪些信息会被保密、哪些情况可能突破保密限制，具体内容见本文件第三部分“保密原则及例外”。

（二）您的义务

1.如实提供信息：为保障咨询的有效性，您应尽量真实、完整地描述自身感受、经历及相关背景信息；若因刻意隐瞒关键信息导致咨询方向偏差或效果受限，责任由您自行承担。

2.遵守时间约定：请您提前10分钟到达咨询场所（线上咨询需提前5分钟调试设备）；若迟到超过15分钟，当次咨询时长将相应缩短；若需取消或改期，需至少提前24小时告知咨询师，否则视为占用咨询时段，需按标准费用支付。

3.尊重咨询边界：咨询时间仅限约定时段，非紧急情况请避免在咨询外通过电话、微信等方式联系咨询师；若因紧急情况联系，咨询师将在24小时内给予回应，但不提供即时咨询服务。

4.配合咨询安排：若咨询师基于专业判断建议调整咨询频率（如从每周1次改为每两周1次）或引入其他辅助方法（如家庭访谈、心理测评），您应予以配合；若拒绝配合，需自行承担可能影响咨询效果的风险。

（三）咨询师的权利

1.专业评估与转介权：咨询师有权在首次咨询或过程中评估双方匹配度，若发现自身专业领域无法覆盖您的需求（如涉及婚姻家庭治疗但咨询师仅擅长个体咨询）、问题超出心理咨询范围（如确诊精神分裂症），或因个人原因（如休假、离职）无法继续服务，有权向您提出转介建议；转介前将与您充分沟通，并协助联系合适的咨询师或机构。

2.保护自身权益：若您出现辱骂、威胁等伤害咨询师人身或名誉的行为，或长期拖欠咨询费用（超过约定支付期限30日），咨询师有权终止服务并追究相关责任。

（四）咨询师的义务

1.专业服务：咨询师将严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，基于科学的理论与技术开展咨询，定期参加专业督导以保障服务质量。

2.保密责任：严格遵守本文件第三部分的保密规定，不向任何无关第三方透露咨询内容（法律规定的例外情况除外）。

3.风险告知：在使用可能引发强烈情绪反应的技术（如空椅子技术、创伤处理）前，将向您说明可能的不适反应及应对方法；若咨询过程中您出现明显情绪失控（如哭泣不止、过度颤抖），咨询师将暂停当前话题并协助您恢复平静。

4.费用透明：明确告知咨询的单次费用、套餐优惠（如有）及支付方式（仅限线下现金、银行转账或正规第三方支付平台），不收取额外费用。

三、保密原则及例外情况

（一）保密范围

咨询师将对以下信息严格保密：

-您的个人基本信息（姓名、年龄、职业、联系方式等，但为便于预约管理，需留存姓名与联系电话，该信息仅用于咨询相关沟通）；

-咨询过程中的对话内容、情绪反应及心理测评结果；

-您主动分享的家庭背景、情感经历、创伤记忆等隐私信息。

咨询记录（包括文字记录、