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中医执业医师西医诊断重点总结

作为一名中医执业医师，在临床实践中，西医诊断知识是不可或缺的重要工具。它能帮助我们更精准地把握疾病本质，尤其是在应对急危重症、判断病情预后以及与现代医学诊疗规范接轨方面，具有重要意义。本文旨在梳理西医诊断学的核心要点，为同仁们提供一份实用的参考。

一、病史采集：诊断的基石

病史采集是获取患者第一手资料的过程，其完整性和准确性直接影响诊断的方向。

2.现病史(HistoryofPresentIllness,HPI)：是病史的主体部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括：

*起病情况与患病时间：明确起病急缓、诱因、具体时间。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化、新症状的出现等。

*伴随症状：重要的阴性症状也需记录，以利于鉴别诊断。

*诊治经过：既往检查结果、诊断、治疗措施及疗效。

*一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

3.既往史(PastHistory)：包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史等。

4.个人史(PersonalHistory)：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒等）、职业及工作条件、有无冶游史等。

5.婚育史(MaritalandChildbearingHistory)：婚姻状况、配偶健康情况、生育史。

6.家族史(FamilyHistory)：直系亲属健康状况，有无与患者类似疾病或遗传性、传染性疾病史。

二、体格检查：客观发现的重要手段

体格检查是医师运用自己的感官或借助简单工具来了解患者身体状况的一组最基本的检查方法。

1.基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

2.一般检查：

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压（四大生命体征，务必准确测量并记录）。

*发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤黏膜、淋巴结等。

3.头颈部检查：头发、头皮、头颅、眼（眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、眼球）、耳、鼻、口咽、颈部（甲状腺、气管位置、血管）。

4.胸部检查：

*胸廓、肺脏（视诊呼吸运动，触诊语颤，叩诊肺界及音响，听诊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。

*心脏（视诊心尖搏动，触诊心尖搏动及震颤，叩诊心界，听诊心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音）。

5.腹部检查：视诊（腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉等），触诊（腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊如肝脾等），叩诊（鼓音、移动性浊音等），听诊（肠鸣音、血管杂音）。

6.脊柱与四肢检查：脊柱生理弯曲、活动度、有无压痛；四肢形态、关节、活动度等。

7.神经系统检查：生理反射（浅反射如角膜反射、腹壁反射；深反射如膝腱反射），病理反射（如Babinski征），脑膜刺激征等。

三、实验室及辅助检查：诊断的重要依据

合理选择和解读实验室及辅助检查结果，是现代临床诊断的重要组成部分。

1.血液检查：

*血常规（红细胞计数与血红蛋白、白细胞计数与分类、血小板计数）：判断贫血、感染、出血倾向等。

*红细胞沉降率（血沉）：炎症、组织损伤等非特异性指标。

*凝血功能检查（PT、APTT、INR等）：评估出血与血栓风险。

*生化检查：肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白等），肾功能（肌酐、尿素氮），血糖，血脂，电解质（钾、钠、氯、钙等）。

2.尿液检查：尿常规（尿色、透明度、pH、蛋白、糖、酮体、红细胞、白细胞、管型等），尿沉渣镜检。

3.粪便检查：粪常规（性状、颜色、白细胞、红细胞、寄生虫卵等），潜血试验（消化道出血筛查）。

4.常用影像学检查：

*X线检查：胸部X线片（肺、心脏、胸廓），腹部平片等。

*超声检查：对肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件、甲状腺等实质性脏器病变的诊断价值较高，也用于心脏（超声心动图）、血管检查。

*CT与MRI：提供更清晰的解剖结构和病变细节，适用于多种疾病的诊断，但需注意其适应症和局限性。

5.心电图检查：对心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心脏疾病的诊断具有重要价值。需掌握正常心电图波形及常见异常心电图的基本特点。

四、诊断思维与方法：构建诊断的逻辑过程

1.诊断思维的基本原则：

*整体观念与一元论原则：尽量用一个疾病解释所有临床表现。

*实事求是原则：尊重客观资料，避免主观臆断。

*先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、疑难病。

*动态思维原则：疾病是发展变化的，诊断也需动态修正。

2.诊断的步骤：

*收集资料：病史、体格检查、实验室及辅助检查。

*分析综合资料，形成初步诊断。