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皮脂腺囊肿切除术手术同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：__________床号：__________住院号：__________

一、疾病诊断及当前病情

经病史采集、体格检查及辅助检查（如超声等），目前诊断为：__________（部位）皮脂腺囊肿。具体病情如下：

患者主诉__________（部位）皮下肿物__________（时间），查体见局部皮肤隆起，触及__________（大小，如2cm×1.5cm）类圆形包块，边界清，活动度可，表面皮肤可见__________（特征，如小凹陷、黑头），无/伴__________（症状，如红肿、压痛、波动感、溢液）。超声提示：__________（部位）皮下可见__________（大小）囊性回声，边界清，内见密集光点，考虑皮脂腺囊肿。

目前患者囊肿__________（情况，如逐渐增大/反复感染/影响外观/压迫周围组织），若未及时处理，可能出现__________（风险，如继发严重感染、脓肿形成、囊壁破裂内容物刺激周围组织导致炎症反应、极少数情况下长期慢性刺激可能增加局部组织异常增生风险）。

二、拟施手术名称及目的

拟施手术名称：__________（部位）皮脂腺囊肿切除术（必要时需扩大切除）。

手术目的：

1.完整切除皮脂腺囊肿及其囊壁，消除病灶，降低复发风险；

2.改善因囊肿导致的局部不适（如疼痛、压迫感）、外观影响或功能障碍（如关节部位囊肿影响活动）；

3.避免囊肿继发感染（如形成脓肿、蜂窝织炎）或反复感染导致的局部组织粘连、瘢痕加重；

4.排除其他性质病变（如表皮样囊肿、脂肪瘤等），明确病理诊断（术后需将切除组织送病理检查）。

三、替代治疗方案及局限性

针对本病，目前可选择的非手术或其他治疗方案及其局限性如下：

1.观察随访：适用于无症状、体积小（如直径＜1cm）、无感染史的皮脂腺囊肿。需定期（每3-6个月）复查，监测囊肿大小、形态变化。局限性：无法消除病灶，囊肿可能逐渐增大或继发感染，仍需后期手术治疗；若为其他性质病变（如恶性肿瘤）可能延误诊治。

2.局部药物治疗：仅适用于囊肿合并感染（如红肿、疼痛）时的急性期处理，常用药物包括抗生素软膏（如莫匹罗星）、口服抗生素（如头孢类）等。局限性：仅能控制感染症状，无法去除囊壁及囊肿本身，感染控制后囊肿仍存在，易反复发作。

3.穿刺抽液+囊腔注射治疗：通过细针穿刺抽出囊内容物（豆腐渣样物质），并注入硬化剂（如聚桂醇）破坏囊壁。局限性：难以完全清除囊内容物，囊壁破坏可能不完全，复发率较高（约30%-50%）；若操作不当可能导致感染扩散或局部组织损伤。

经评估，上述替代方案无法达到根治目的或存在较高复发风险，因此建议行手术切除。

四、手术风险及可能发生的并发症

尽管医务人员将严格遵循医疗规范、尽最大努力降低风险，但受限于医学科学的局限性及个体差异，本手术仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险（本手术拟采用__________麻醉方式）

1.局部麻醉（如利多卡因）：可能出现注射部位疼痛、短暂头晕、心悸；极少数患者可能发生药物过敏反应（如皮疹、呼吸困难、过敏性休克），需立即抢救。

2.神经阻滞麻醉或全身麻醉（如特殊部位或患者无法配合时）：除上述风险外，可能出现麻醉药物毒性反应、呼吸抑制、心律失常等，严重时可危及生命（发生率极低）。

（二）术中风险及意外

1.出血：囊肿周围可能存在丰富血管（如头面部、颈部），分离囊壁时可能损伤小血管导致出血；若为感染期囊肿，局部充血明显，出血风险增加。多数出血可通过压迫、电凝或缝合止血，极少数情况下可能因血管变异或凝血功能异常导致出血较多，需延长手术时间或采取其他止血措施。

2.周围组织损伤：囊肿位置较深或与周围组织粘连（如反复感染后）时，分离过程中可能损伤邻近神经（如面部皮神经导致局部麻木）、血管（如四肢浅静脉导致局部淤血）或腺体（如头皮部位可能损伤毛囊）；若囊肿位于关节附近，可能损伤肌腱或关节囊（罕见）。

3.囊壁破裂：囊肿壁菲薄（如感染后）或操作中牵拉过度时，可能导致囊壁破裂，内容物（皮脂、角化物）溢出，增加术后感染风险；若囊壁残留（尤其是微小碎片），可能导致囊肿复发（复发率约5%-10%）。

4.无法完整切除：因囊肿与重要结构（如血管、神经）紧密粘连，为避免损伤重要组织，可能被迫残留部分囊壁，增加复发风险。

（三）术后风险及并发症

1.感染：术后切口可能发生细菌感染（如金黄色葡萄球菌），表现为局部红肿、疼痛、渗液，严重时形成脓肿，需拆线引流、加强换药