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健康老龄化护理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

本方案以60岁及以上老年人群为服务对象，通过全周期精细化护理干预，降低老年常见慢性病（高血压、糖尿病、骨质疏松）发病率≥30%；维持老年人肢体功能、认知能力与生活自理能力，延缓功能衰退；提升老年人心理健康水平与社会参与度，保障晚年生活质量；建立“预防-干预-康复-支持-随访”的闭环护理体系，推动老年护理向主动健康、精准服务转型。

（二）定位

作为健康老龄化战略的核心护理支撑，本方案秉持“预防为先、功能维护、人文关怀、社区联动”理念，适用于各级医疗机构老年科、康复科、社区卫生服务中心、养老机构及居家照护场景，覆盖健康老人、衰弱老人、慢性病老人、失能半失能老人等全类型老年群体。方案兼顾专业性与实用性，既符合老年健康服务规范与慢性病防控指南，又适配老年人生理心理特点及社区居家照护便捷性需求，打造“全人群覆盖、全周期管理、全方位服务”的老年护理模式。

二、方案内容体系

（一）健康评估与分级护理

全面评估筛查：为老年人建立电子健康档案，每年完成1次综合评估，包括生理状况（躯体功能、营养水平、视力听力、基础疾病）、认知功能（MMSE量表筛查）、心理状态（抑郁焦虑量表）、社会支持与生活环境；采用衰弱指数分级（无衰弱、轻度衰弱、中度衰弱、重度衰弱），明确护理重点与干预方向。

分级护理干预：健康老人侧重健康促进（健康教育、运动指导）；轻度衰弱老人强化营养支持与功能训练，预防失能；中度衰弱老人加强慢性病管理与并发症防控，提供部分生活协助；重度衰弱/失能老人实施全面照护与康复干预，保障基本生活质量。

动态监测调整：每3-6个月更新评估结果，根据健康状况变化调整护理方案；对慢性病、认知障碍等高风险人群，增加评估频次（每1-3个月1次），及时发现功能衰退迹象。

（二）慢性病预防与管理护理

常见慢性病防控：针对高血压、糖尿病等高发疾病，开展个性化预防指导，包括低盐低脂饮食、规律运动、戒烟限酒等；为确诊老人制定慢病管理计划，指导规范用药（定时定量、药物储存、不良反应观察），监测血压/血糖（每周至少2次），定期复查指标。

老年综合征护理：预防跌倒（评估跌倒风险，改善居家环境防滑防绊，指导使用助行器）、压疮（长期卧床/久坐老人定时翻身、使用减压垫）、便秘（饮食调理、规律排便训练、适当运动）、尿失禁（盆底肌训练、排尿习惯养成）等老年综合征，降低失能风险。

用药安全管理：梳理老年人口服药清单，避免药物叠加与不良反应；采用“用药提醒卡”“分药盒”辅助按时服药；定期核查药物有效期，指导正确服用方法（如降压药晨起空腹服、降糖药餐前餐后区分），严禁擅自停药减药。

（三）功能维护与康复护理

肢体功能训练：根据老年人能力制定运动计划，健康老人推荐太极拳、广场舞、健步走等中等强度运动（每日30分钟，每周5次）；衰弱/慢病老人开展温和训练（散步、关节活动、哑铃操），预防肌肉萎缩与关节僵硬；失能老人进行被动运动（肢体屈伸、按摩），维持关节功能。

认知功能维护：为老年人提供认知训练（记忆力游戏、书法绘画、乐器学习），每日15-20分钟；鼓励参与社交活动（社区聚会、兴趣小组），避免孤独隔离引发认知衰退；对轻度认知障碍老人，加强家庭照护者指导，延缓病情进展。

生活自理能力训练：针对部分失能老人，开展穿衣、洗漱、进食、如厕等生活技能训练，采用“循序渐进、鼓励为主”原则，提升自主生活能力；必要时提供辅助器具（助行器、扶手、防滑垫），保障生活便捷与安全。

（四）心理健康与社会支持护理

心理疏导干预：定期关注老年人情绪变化，通过陪伴沟通、倾听倾诉缓解孤独感；对出现抑郁焦虑情绪的老人，采用认知疏导、兴趣引导（养花种草、听戏曲）等方式干预，必要时链接心理医生；避免“老无所用”负面认知，鼓励老年人发挥余热（社区志愿、家庭帮扶）。

社会参与促进：搭建老年社交平台，组织社区文娱活动（棋牌赛、合唱队、健康讲座）；支持老年人参与家庭事务与社区治理，增强归属感；对空巢老人、独居老人，建立“邻里互助”“志愿者结对”机制，定期上门探访，提供情感陪伴与生活协助。

照护者支持服务：为老年人家属/照护者提供照护技能培训（慢病管理、康复训练、应急处置）；开展照护者心理支持小组，缓解照护压力；链接喘息服务资源，为长期照护者提供短暂休息时间，保障照护可持续性。

（五）营养支持与饮食护理

个性化营养方案：根据老年人营养评估结果，制定“高热量、高蛋白、高维生素、易消化、低盐低糖低脂”的饮食计划；健康老人强调饮食均衡，多摄入蔬果、全谷物、优质蛋白；衰弱/慢性病老人针对性调整（糖尿病老人控制碳水、高血压老人限盐、骨质疏松老人