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XX医院医疗质量管理十五五计划（2026-2030年）

为深入贯彻《“健康中国2030”规划纲要》精神，全面落实《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》《全面提升医疗质量行动计划》《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》等文件要求，持续提升我院医疗质量与安全水平，促进医院高质量可持续发展，结合我院实际情况，特制定本计划。

本计划以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新时代卫生与健康工作方针，牢固树立以人民健康为中心的发展思想，以提升医疗质量为核心，以保障患者安全为目标，建立健全党委领导下的现代化医疗质量管理体系，为实现医院十五五期间高质量发展奠定坚实基础。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实党中央、国务院关于卫生健康工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，以改革创新为动力，以建立健全现代医院管理制度为目标，全面提升医疗质量安全水平，不断增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1、坚持党的领导，统筹推进：充分发挥医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，将党的领导融入医疗质量管理的各个环节，确保医疗质量管理工作的正确方向。

2、坚持患者安全，质量为本：始终将患者安全放在首位，以提升医疗质量为核心，强化全过程、全环节、全要素的质量控制，筑牢医疗安全防线。

3、坚持系统思维，协同治理：构建党委领导下的医疗质量管理委员会总抓、二级管理组织分工负责、各科室具体落实的三级质量管理体系，形成齐抓共管的工作格局。

4、坚持科学管理，数据驱动：运用现代管理理念和方法，依托信息化手段，建立基于数据的医疗质量监测、分析与改进机制，提升管理科学化、精细化水平。

5、坚持持续改进，追求卓越：树立持续改进的理念，建立长效机制，定期评估医疗质量，查找薄弱环节，实施针对性改进措施，推动医疗质量螺旋式上升。

二、总体目标与具体指标

（一）总体目标

到2030年，建立健全党委统一领导、医疗质量管理委员会统筹协调、二级管理组织分工负责、科室全面落实的现代化医疗质量管理体系。医疗质量安全核心制度得到全面落实，医疗质量安全指标持续改善，患者就医体验显著提升，医疗风险防控能力显著增强，医院运营效率与效益协同提升，形成具有我院特色的医疗质量管理模式，医院整体医疗质量达到国内同级医院先进水平。

（二）具体指标

1.医疗安全指标

手术患者围手术期死亡率控制在0.15%以下；住院患者死亡率控制在1.2%以下；住院患者医院感染发生率控制在1.8%以下；住院患者手术部位感染率控制在0.5%以下；药品不良反应上报率不低于95%；严重医疗安全（不良）事件报告率100%。

2.医疗质量指标

住院患者总死亡率控制在1.0%以下；急危重症患者抢救成功率不低于92%；临床路径入径率不低于70%，完成率不低于85%；单病种质量管理覆盖全院主要病种，达标率不低于90%；病案首页主要诊断编码正确率不低于98%；甲级病案率不低于95%。

3.运行效率指标

平均住院日控制在7.0天以下；病床使用率控制在85%-93%合理区间；术前平均住院日控制在3.0天以下；门诊预约诊疗率不低于85%；门诊患者平均等候时间不超过30分钟；检查检验结果互认率不低于80%。

4.患者体验指标

住院患者满意度不低于95%；门诊患者满意度不低于92%；患者投诉处理及时率100%；医疗服务价格公示率100%；健康教育覆盖率100%。

5.质量改进指标

医疗质量持续改进项目每年不少于50项；科室级质量改进活动覆盖率100%；医务人员质量管理培训覆盖率100%；质量管理工具应用掌握率不低于90%。

三、组织体系与职责分工

建立健全党委领导、委员会总抓、二级组织负责、科室落实的四级医疗质量管理组织架构，形成职责明确、衔接顺畅、运行高效的管理体系。

（一）党委领导

医院党委对医疗质量管理工作负总责，将医疗质量安全管理纳入医院发展规划和年度重点工作，定期听取医疗质量管理工作汇报，研究解决重大质量问题，为医疗质量管理工作提供政治保障、组织保障和资源保障。

（二）医疗质量管理委员会（一级管理组织）

作为医院医疗质量管理工作的总抓手，在党委领导下开展工作。委员会主任由院长担任，副主任由分管医疗的副院长担任，委员由相关职能部门负责人和临床医技科室主任代表组成。主要职责：制定医院医疗质量安全管理方针、目标、规划和制度；审议医疗质量安全年度工作计划和报告；决策医疗质量安全重大事项；指导、监督和评估各二级管理组织工作；组织开展全院性医疗质量安全教育培训。

（三）二级管理组织（各质量相关专业委员会）

在医疗质量管理委员会领导下，设立各质量相关二级专业委员会，分别负责专项领域的质量管理工作：

1、运营