江苏省第九届优秀科技工作者候选人推荐工作方案草案.docxVIP

附件江苏省科协青年科技人才托举工程资助培养

工程申报表（样表）姓名

一级学科研究方向

所在单位推荐单位

江苏省科学技术协会制

2022年

市科协办公室2022年4月7日印发

市科协办公室

一10一填表说明

.姓名：填写申报人姓名。

.工作单位：填写申报人人事关系所在单位，应为法人单位。

.专业技术职务：应填写具体的职务，如“副教授”“副研究员”“副主任医师”、“讲师”等，请勿填写“副高”、“中级”等。

.一级学科、二级学科、研究方向、申报类别：请根据所从事的科研活动认真填写，评审时将按申报类别、学科、研究方向进行编组。

.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门。

.省级人才计划（工程），主要包括：双创计划、333工程、科技企业家支持计划、产业教授、科技副总、特聘教授、杰青、优青、有突出贡献的中青年专家、六大人才高峰、特聘医学专家、青蓝工程等。

.声明：由申报人对全部附件材料审查后签字。

.推荐专家意见：专家应具有正高级职称。

.工作单位意见：由申报人人事关系所在单位填写，加盖单位法人公章。意见中应明确写出是否同意推荐。申报人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并盖章。

.推荐单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写出是否同意推荐。

一、个人信息

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

学位

出生地

政治面貌

身份证号

一级学科

二级学科

研究方向

专业技术职务

申报类别

口自然科学研究口工程技术开发口科学技术普及

口科学成果转化推广口其他

单位性质

口政府机关□高等院校口科研院所□其他事业单位

口国有企业口民营企业口外资企业口其他

是否入选过本资助工程或省级以上人才计划（工程）

手机

电子邮箱

通信地址

二、主要学历（从大专或大学填起）

起止年月

校（院）及系名称

专业

学位

三、工作经历

起止年月

工作单位

职务职称

四、主要获奖情况（不超过6项）

序号

获奖时间

奖项名称

奖励等级（排名）

1

2

3

4

5

6

五、代表性论文、专利、专著情况

请列出有代表性的，以“第一作者”或“通讯作者”公开发表、出版的论文、专著，以及创造专利等信息。论文须注明论文名称、发表刊物名称、发表日期、刊物影响因子等信息；专著须注明专著名称、出版单位、出版年份等信息。总数不超过8篇（本）。

六、从事科研情况

重点填写在研的科研工程情况。不超过1000字。

七、资助培养期内个人计划与预期目标

包括拟开展科学技术研究计划安排、实施进度、阶段性科技成果和经济社会效益以及预期目标，限800字。

声

明

本人对以上全部内容进行了审查，对其客观性和真实性负责。

候选人签名：

年月日

—6—

八、工程计划进度及阶段目标

实施阶段

目标内容

时间跨度

第一阶段

第二阶段

第三阶段

第四阶段

九、经费支出预算

序号

支出内容

金额（万元）

测算说明

1

2

3

4

5

十、推荐、评审、审批意见

就候选人的个人品德、科研能力、潜力进行简要评价，简述科研团队现实需求和候选人在研究课题中发挥的作用，下一步目标开展规划等，不超过300字。

专家姓名工作单位及职务、职称签名（盖章）

专家姓名

工作单位及职务、职称

签名（盖章）

由申报人人事关系所在单位对申报人政治表现、廉洁自律、道德品行、学术科研成就和开展潜力等方面出具意见，并对《推荐书》及附件材料的真实性及涉密情况进行审核，限100字以内。

（单位盖章）

填写对申报人的德才评价及资助培养建议，限100字以内。

推荐单位

意见负责人签字:

（盖章）

年月日专家

评审意见

评审专家签字:

江苏

省

科协审批

意见（盖章）