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村卫生室医保基金自查自纠报告

为全面规范医保基金使用行为，切实维护医保基金安全，我村卫生室严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于开展医保基金使用自查自纠工作的通知》等文件要求，于2023年9月1日至10月31日开展了为期两个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查覆盖2022年1月1日至2023年8月31日期间全部医保服务行为，通过全面梳理制度执行、诊疗行为、费用结算、药品管理等关键环节，深入排查潜在风险点，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作严谨有序，我室成立了以村卫生室负责人张XX为组长、村医李XX（负责诊疗行为核查）、财务人员王XX（负责费用结算核查）为成员的专项自查小组，制定《XX村卫生室医保基金使用自查方案》，明确“全面覆盖、重点突破、立查立改”的工作原则，将自查内容细化为医保政策执行、诊疗服务规范、药品耗材管理、费用结算审核、病历档案管理5大类23项具体指标。

自查过程中，小组采取“三查三对”工作法：一是“查制度”，对照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，逐条核对内部管理制度是否健全；二是“查记录”，调阅2022年以来门诊日志28本、处方笺3200张、医保结算清单2100份、药品进销存台账18册；三是“查现场”，实地核查药品库房、诊疗室、收费窗口的运行状态。同时，通过调取医保信息系统数据与手工台账比对，重点筛查重复收费、串换项目、超量开药等高频违规行为。

为提升自查专业性，我室邀请镇卫生院医保科负责人开展2次专题培训，组织全体人员学习《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》《医疗服务项目规范（2023版）》等政策文件，并针对村卫生室常见的“过度诊疗”“虚记费用”等问题进行案例分析，确保自查组成员准确把握政策边界。

二、医保基金使用规范执行情况

（一）医保政策落实情况

我室严格执行医保定点机构协议管理要求，所有医务人员均已签订《医保服务承诺书》，无挂名坐诊、虚构服务等行为。在药品管理方面，全部使用省药采平台采购药品，2022年以来共采购药品430批次，均做到“票、账、货”一致，零差率销售执行率100%；中药饮片单独设账管理，未出现将非医保药品串换为医保药品报销的情况。

诊疗项目管理方面，严格按照《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022版）》开展服务，提供的23项诊疗项目（如肌肉注射、血糖检测、中医推拿等）均在医保支付范围内，未开展超出村卫生室服务能力的检查（如CT、胃镜等）。收费标准严格执行《XX省医疗服务价格（2021版）》，通过公示栏、电子屏等方式公开收费项目及标准，2022年以来未收到患者关于乱收费的投诉。

（二）基金使用流程规范情况

医保费用结算实行“双人审核”制度，由接诊村医初核、财务人员复核，重点核查处方与结算清单的一致性。2022年1月至2023年8月，累计结算医保费用48.6万元，其中门诊统筹42.3万元、“两病”专项5.2万元、其他0.1万元。经核查，98%的结算单据符合“诊疗有记录、用药有处方、收费有依据”的要求；2%的单据存在“发票联与存根联金额不一致”问题（涉及金额1200元），主要原因为收费系统偶发故障导致数据同步延迟，已全部重新上传并修正。

病历档案管理方面，严格执行《村卫生室管理办法（试行）》，门诊日志、处方、检查报告等资料按年度归档保存，保存期限均超过5年。本次自查抽取200份电子病历与纸质处方比对，发现18份病历存在“现病史描述简略”“诊断依据不充分”问题（如将“上呼吸道感染”直接诊断为“肺炎”），但未涉及基金超支。

（三）内部监督管理情况

我室建立了“日核对、周汇总、月总结”的基金使用监督机制：每日下班前核对医保结算数据与收费系统数据；每周汇总医保费用支出情况，分析异常增长项目；每月召开医保管理例会，通报自查问题并制定整改措施。2022年以来共召开例会24次，整改“处方签字不全”“药品库存差异”等问题12项，未发生重大违规行为。

三、自查发现的主要问题及原因分析

通过全面排查，共梳理出4大类11项问题，具体如下：

（一）药品管理存在薄弱环节

1.药品进销存台账记录不规范。2022年3月、2023年5月两本台账存在“入库时间与采购发票时间偏差超过3天”“出库数量与处方用量核对不一致”问题，涉及感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊等常用药12种，差异数量累计23盒（瓶）。主要原因是村医兼管药品采购与诊疗，工作繁忙时未及时登记台账，且缺乏专人复核。

2.过期药品处理不及时。在库房检查中发现2盒（10片/盒）硝苯地平缓释片（批已过有效期（2023年8月），未按规定及时清点上报。原因是药品定期盘点制度执行不到位，仅每季度盘点1次，