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2025医院感染管理年度工作计划范本(2篇)

2025医院感染管理年度工作计划范本（一）

一、年度目标

1.全院医院感染发生率≤1.2%，ICU三管相关感染率较2024年下降15%。

2.手术部位感染（SSI）率：Ⅰ类切口≤0.5%，Ⅱ类切口≤1.2%，Ⅲ类切口≤2.5%。

3.多重耐药菌（MDRO）医院内定植/感染率下降10%，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）零暴发。

4.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%，重点科室≥98%。

5.消毒灭菌合格率100%，无菌物品抽检合格率≥99.5%。

6.职业暴露上报率100%，暴露后预防用药及时率100%，随访完成率100%。

7.感控培训覆盖率100%，考核合格率≥98%；新员工岗前培训完成率100%。

8.感控信息化建设：完成“实时监测—预警—干预—评价”闭环模块上线，预警响应时间≤30分钟。

9.国家、省级督导专项检查缺陷项整改完成率100%，优秀率≥90%。

10.患者满意度≥96%，员工满意度≥94%。

二、组织体系与职责再梳理

1.医院感染管理委员会：院长任主任，分管副院长任常务副主任，实行“季度例会+临时会商”双轨制；增设“数据分析与信息化小组”“MDRO精准防控小组”。

2.感控专职人员：按实际开放床位≥1:150配备，ICU、血液科、烧伤科按1:50增配；建立“首席感控师”制度，给予技术津贴。

3.临床科室感控小组：科主任为第一责任人，护士长为现场责任人，每科设1名“感控联络护士”，纳入护理能级晋升考核。

4.多部门协作：药学部负责抗菌药物管理指标；后勤中心负责医疗废物、织物、空调系统；医学工程部负责设备消毒与维护；信息科负责数据接口；检验科负责微生物室质量；体检中心负责职工健康监测。

5.建立“感控督导员”库：由院级质控员、感控护士、住院总、药师、检验师共80人组成，统一培训、授权、轮值，每月对包干区域进行飞行检查。

三、风险评估与重点科室清单

1.全院层面：采用“WHONET+医院感染实时监测”双数据源，每月进行趋势分析，对感染率基线1.5倍或MDRO检出率基线2倍的科室启动专项调查。

2.重点科室：ICU、NICU、血液科层流病房、烧伤科、移植病房、手术室、导管室、内镜中心、血透中心、口腔门诊、产房、消毒供应中心。

3.重点环节：中心静脉置管、有创机械通气、留置导尿、手术切口管理、抗菌药物围术期预防、新生儿脐部护理、透析血管通路、内镜清洗消毒、外来器械管理、医疗废物暂存与转运。

4.重点人群：年龄≥65岁、糖尿病、免疫抑制、肿瘤化疗、长期置管、APACHEⅡ≥15、手术时间≥3h、失血量≥1500ml。

5.风险分级：红色（极高）、橙色（高）、黄色（中）、蓝色（低），对应干预强度、检查频次、资源投入。

四、监测方案

1.发病率监测：继续采用床旁前瞻性调查+出院回顾性核查双轨制，每周固定2名专职人员下病房，对发热、插管、手术、抗菌药物使用≥3天病例进行筛查。

2.三管监测：ICU全部置管患者纳入“导管日”登记，每日10:00自动提取护理记录单，计算CLABSI、CAUTI、VAP千日感染率。

3.SSI监测：Ⅰ类切口100%追踪至术后30天，Ⅱ类、Ⅲ类切口100%追踪至术后90天；采用“电话+门诊+电子病历”三重回访，失访率5%。

4.MDRO监测：检验科每日推送“预警名单”，感控护士2小时内完成床旁隔离评估；对CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE实行“每株必追”，同源性分析由检验科采用PFGE+WGS联合。

5.抗菌药物使用监测：信息科每日提取DDD、使用强度、预防用药时机、疗程、联合用药指标；对DDD40的科室启动处方点评。

6.手卫生监测：采用“直接观察+电子监测+消耗量”三重校验，每月随机抽取20%科室，每科观察≥100个时机；重点科室安装物联网手消液感应器，数据实时上传。

7.环境学监测：手术室、ICU、新生儿室空气每月1次，物体表面、医务人员手每季度1次；对检出MDRO患者病室终末消毒后即时采样，合格方可收治下一位患者。

8.职业暴露监测：建立“一键上报”小程序，暴露源HBV、HCV、HIV、TP快速检测2小时内完成；建立“暴露后关怀门诊”，提供心理支持。

9.暴发监测：采用“3例同源”+“空间聚集”双重阈值，一旦触发，30分钟内启动现场调查，24小时内完成初步报告，72小时内完成控制措施。

10.数据质控：每月随机抽取10%病例进行复核，误差5%即重新培训；每年邀请第三方进行数据审计。

五、重点干预措施

1.手卫生：

（1）升级手消液：含75%酒精+1.45