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诊所医保管理制度(2025最新)

总则

1.目的

为加强诊所医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本诊所实际情况，特制定本医保管理制度。

2.适用范围

本制度适用于本诊所内所有涉及医保服务的科室、人员及相关业务活动。

3.管理原则

严格遵守国家和地方医保政策，坚持“以病人为中心”的服务理念，做到合理检查、合理治疗、合理用药，确保医保基金的安全、合理使用。

组织管理

1.医保管理小组

成立以诊所负责人为组长，各科室负责人为成员的医保管理小组。医保管理小组负责全面统筹和管理诊所的医保工作，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题。

2.医保专管员

设立专职医保专管员，负责医保政策的宣传、解释和培训工作；医保费用的审核、结算和申报工作；医保信息系统的维护和管理工作；与医保经办机构的沟通协调工作等。医保专管员应具备良好的政治素质和业务能力，熟悉医保政策和业务流程。

3.各科室职责

各科室应严格执行医保管理制度，积极配合医保管理小组和医保专管员的工作。医生应严格掌握医保用药、诊疗项目和服务设施的使用范围，合理开具处方和检查申请单；护士应做好医保费用的记账和核对工作；药房应严格按照医保规定发放药品，确保药品的质量和安全。

医保政策宣传与培训

1.宣传内容

向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销范围、报销比例等相关知识，提高参保人员的医保知晓率和维权意识。在诊所显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料，设置医保咨询台，为参保人员提供咨询服务。

2.培训方式

定期组织全体员工参加医保政策培训，邀请医保经办机构的专家进行授课，解读最新医保政策和业务操作流程。培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保费用结算、医保信息系统操作等。培训结束后，对参训人员进行考核，考核结果纳入员工绩效考核。

3.培训频率

至少每季度组织一次医保政策培训，确保员工及时了解和掌握最新医保政策。同时，根据医保政策的调整和变化，及时组织针对性的培训。

医保就医管理

1.参保人员身份核实

在为参保人员提供医疗服务时，应严格核实其医保身份，要求参保人员出示本人医保卡或医保电子凭证。认真核对医保卡或医保电子凭证上的姓名、性别、身份证号码等信息与参保人员本人是否一致，防止冒名就医。

2.就医流程管理

为参保人员提供清晰、便捷的就医流程指引，在诊所内设置明显的就医标识。参保人员挂号时，应告知其医保挂号流程和注意事项；就诊时，医生应认真询问参保人员的病史和症状，合理进行检查和治疗；缴费时，应向参保人员详细解释医保费用的结算方式和报销比例。

3.住院管理

对于需要住院治疗的参保人员，应严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收入住院。在参保人员办理住院手续时，应及时将其住院信息录入医保信息系统，并告知其住院期间的医保注意事项。住院期间，应严格按照医保规定进行治疗和管理，不得擅自提高收费标准或增加不必要的检查和治疗项目。

医保费用管理

1.费用结算原则

严格按照医保政策规定的结算方式和标准进行医保费用结算，做到应收尽收、应报尽报。不得擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费或套用医保收费项目。

2.费用审核

医保专管员应定期对医保费用进行审核，审核内容包括医保费用的合理性、合规性、准确性等。对于不符合医保规定的费用，应及时与医生沟通，要求其进行整改。审核过程中发现的问题应及时记录，并建立审核台账。

3.费用申报

按照医保经办机构规定的时间和要求，及时准确地申报医保费用。申报前，应认真核对申报数据的准确性和完整性，确保申报数据与医保信息系统记录一致。申报后，应及时跟踪医保费用的审核和结算情况，对于未结算的费用应及时与医保经办机构沟通协调。

4.费用控制

建立医保费用控制指标体系，对各科室的医保费用进行监控和分析。定期对医保费用的增长情况、费用结构、报销比例等进行统计分析，查找费用增长过快的原因，并采取相应的控制措施。同时，将医保费用控制指标纳入科室和个人绩效考核。

医保药品管理

1.药品目录管理

严格执行医保药品目录，确保所使用的药品均在医保药品目录范围内。定期对医保药品目录进行更新和维护，及时调整药品采购计划。

2.药品采购与储存

按照国家和地方有关药品采购的规定，通过合法渠道采购药品，确保药品的质量和供应。建立药品采购台账，记录药品的采购日期、名称、规格、数量、价格等信息。药品储存应符合药品储存条件，定期对药品进行盘点和检查，防止药品过期、变质。

3.药品使用管理

医生应严格按照医保药品使用规定开具处方，不得超剂量、超疗程、不合理联用药品。对于医保限制使用的药品，应严格掌握使用指征，并在病历中详细记录使用原因。药房应严格按照处方发放药品，不得擅自更改