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回诊制度及流程

回诊制度以提升医疗服务连续性、保障患者治疗效果为核心目标，适用于门诊初诊后需进一步观察疗效的患者、住院患者出院后需延续治疗或康复指导的人群、接受手术或有创操作后需定期评估恢复情况的患者，以及被诊断为慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）需长期跟踪管理的群体。制度覆盖从回诊触发、计划制定、执行提醒、接诊评估到闭环管理的全流程，明确医生、护士、药师、患者及信息系统管理员等多主体职责，通过信息化手段与质量控制机制确保实施效果。

一、回诊触发与计划制定

回诊触发分为主动触发与被动触发两类。主动触发由接诊医生根据患者病情主动发起，具体标准包括：（1）手术患者：术后72小时内需评估切口愈合情况的（如普外科阑尾切除术）、术后1周需拆线的（如骨科四肢缝合术）、术后1个月需复查影像学的（如胸外科肺癌根治术）；（2）慢性病患者：首次确诊后需调整用药方案的（如内分泌科新诊断2型糖尿病患者）、近期指标波动超过临界值的（如心内科高血压患者收缩压持续＞160mmHg）、治疗方案变更后需验证疗效的（如风湿免疫科类风湿关节炎患者启用生物制剂）；（3）特殊检查后患者：肿瘤标志物升高但未明确诊断的（如消化内科CA19-9升高伴胰腺占位）、影像学提示可疑病变需随访的（如放射科肺部磨玻璃结节直径8mm）。被动触发指患者因自觉症状加重（如呼吸科哮喘患者夜间憋醒频率增加）、用药后出现不良反应（如肾内科服用ACEI类药物出现持续性干咳）或检查结果异常（如检验科发现血常规中血小板计数＜50×10?/L）主动联系医院申请回诊。

医生在触发回诊时需填写《回诊计划表》，内容包含患者基本信息（姓名、ID、联系方式）、回诊类型（术后随访/慢病管理/检查跟踪等）、建议回诊时间（精确到日期，特殊情况可标注时间段如“术后28-35天”）、回诊目的（如“评估切口感染控制情况”“调整胰岛素用量”“复查肺部CT对比结节变化”）、患者需准备材料（如“近期血糖监测记录手册”“上次手术病理报告”“外院检查影像资料电子版”）。计划表需经上级医师审核（副主任及以上职称），重点核查时间合理性（如肿瘤患者术后复查间隔需符合NCCN指南要求）、目的明确性（避免“常规随访”等模糊表述）及材料清单完整性（需涵盖影响病情评估的关键信息）。审核通过后，《回诊计划表》同步至医院信息系统（HIS），自动生成唯一回诊编号并推送至患者端（医院APP/微信公众号）。

二、回诊执行与接诊流程

回诊执行前3个自然日，责任护士通过系统调取《回诊计划表》，启动三级提醒机制：一级提醒为医院APP消息推送（含回诊编号、时间、地点、需准备材料清单）；二级提醒为短信通知（模板：“【XX医院】您的回诊时间为X月X日上午9:00-10:00，地点：门诊楼3层C区305室，需携带：1.近期血糖记录；2.上次就诊病历；3.降压药盒。如有变动请及时联系010-XXXXXXX。”）；三级提醒为电话确认（由护士主动拨打患者预留电话，确认是否能按时就诊，记录患者反馈如“因出差需改期”则登记至系统“特殊情况”模块）。对独居老人、语言障碍等特殊患者，护士需联系家属协助确认。

患者就诊当日，导诊台通过扫描回诊编号或输入身份证号调取《回诊计划表》，核对患者身份及携带材料，材料缺失的（如未带血糖记录）需引导至自助打印机补打或现场填写简易记录表。接诊医生首先查看电子病历中的回诊计划及护士提前录入的患者主诉（如“近3日夜间咳嗽加重，无发热”）、近期检查结果（如“社区医院测空腹血糖8.2mmol/L”），结合体格检查（如触诊手术切口、听诊肺部呼吸音）及必要复查（如快速血糖检测、心电图）进行综合评估。评估内容包括：（1）治疗效果：如术后患者切口是否红肿渗液、慢病患者指标是否达标（糖尿病患者HbA1c＜7.0%）；（2）依从性：如患者是否按医嘱用药（通过核对药盒剩余量）、是否执行饮食运动指导（通过询问24小时饮食记录）；（3）新发问题：如是否出现药物不良反应（如服用他汀类药物后肌痛）、合并症进展（如高血压患者出现下肢水肿提示心衰可能）。

根据评估结果，医生需在30分钟内完成处理：（1）疗效达标且无新发问题的，调整回诊计划（如糖尿病患者HbA1c连续3次达标，将3个月回诊延长至6个月）；（2）疗效未达标但依从性良好的，优化治疗方案（如将二甲双胍单药改为联合SGLT-2抑制剂），并缩短回诊间隔（如从3个月调整为1个月）；（3）因依从性差导致疗效不佳的，进行健康教育（如演示胰岛素注射方法、发放饮食指导手册），要求患者签署《治疗依从性承诺书》，并约定2周后电话随访；（4）发现新发急症（如肺癌术后患者出现胸痛、咯血）的，立即开通绿色通道转急诊处理，同步更新回诊状态为“转为急诊诊疗”。

三、回诊记录与闭环管理

接诊医生需在回诊结束后2小时内完成电子记录，内容包括：（1）患