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医疗诊断服务合同协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]/[保险公司名称]

法定代表人/授权代表：[姓名，如适用]

地址：[患者地址或保险公司注册地址]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号或公司代码]

鉴于甲方拥有合法资质，具备提供医疗诊断服务的能力和条件；乙方需利用甲方的诊断服务；根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方为乙方（或乙方指定的患者）提供以下医疗诊断服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方（或乙方指定的患者，以下简称“患者”）的需求，提供以下诊断服务：

[具体诊断项目一，例如：腹部超声检查]

[具体诊断项目二，例如：胸部X射线摄影（胸片）]

[具体诊断项目三，例如：血常规实验室检测]

[其他需要添加的具体诊断项目，请逐一列出]

1.2服务标准：甲方提供的服务应符合国家及地方相关医疗服务技术规范和标准，使用符合规定的设备、试剂和耗材。

1.3服务地点：甲方位于[医疗机构具体地址]的[具体科室或区域]。

第二条服务流程与安排

2.1预约：乙方（或患者）可通过[预约方式，例如：电话、在线平台、现场挂号]方式预约本协议项下的诊断服务。甲方承诺在收到预约请求后，根据实际情况予以确认或提供合理的预约建议。

2.2准备与检查：乙方（或患者）应按照甲方通知的要求，在指定时间前往服务地点。如检查前需进行特殊准备（如空腹、停用特定药物等），甲方应提前告知；乙方（或患者）应遵从甲方要求。检查/检验过程中，乙方（或患者）应配合甲方的技术人员和医务人员。

2.3样本采集（如适用）：如本协议项下的服务涉及需要采集样本，样本采集应遵循甲方规定流程，由具备资质的人员执行。样本采集、保存、运输应符合相关技术要求，确保样本质量。因样本采集环节导致的诊断结果偏差，责任由相应环节责任人承担。

2.4报告：甲方应在[约定报告完成时限，例如：检查完成后X小时内/次日]出具诊断报告。报告形式为[约定报告形式，例如：电子报告或纸质报告]。甲方将通过[约定报告送达方式，例如：邮件发送、患者自取、邮寄]方式将报告送达乙方（或患者）或其指定接收人。

第三条费用与支付

3.1收费标准：本协议项下各项诊断服务的费用标准如下（人民币/元）：

[具体诊断项目一名称]：[单价或总价]

[具体诊断项目二名称]：[单价或总价]

[具体诊断项目三名称]：[单价或总价]

[其他具体诊断项目费用]：[单价或总价]

[如有适用，可列明医保或自费项目区分]

3.2费用总额：本协议项下约定服务的总费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。

3.3支付方式：乙方（或患者）应于[约定支付时间节点，例如：检查完成时、取报告前]通过[约定支付方式，例如：现金、银行卡、医保卡、商业保险结算]方式向甲方支付上述费用总额（或根据约定分阶段支付）。

3.4保险与报销：若乙方（或患者）享有医疗保险或商业保险覆盖，乙方（或患者）应负责自行办理相关报销或理赔手续。甲方应积极配合乙方（或患者）提供必要的发票、清单等文件。报销或理赔结果不影响乙方（或患者）按时足额支付费用的义务，除非甲方与乙方另有书面约定。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）按照本协议约定，为乙方（或患者）提供安全、规范的诊断服务。

（2）保证服务场所的卫生、安全，配备必要的设施设备。

（3）尊重乙方（或患者）的人格尊严，保护其隐私。

（4）按照规定出具诊断报告，并对报告内容负责。

（5）对乙方（或患者）的健康信息负有保密义务，非因法定原因或获得乙方（或患者）明确授权，不得向第三方泄露。

（6）遵守国家法律法规及医疗行业规范，对患者负责。

（7）建立医疗差错或纠纷的处理机制，依法依规处理相关事宜。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得本协议约定的诊断服务。

（2）有权了解服务流程、收费标准及隐私保护政策。

（3）应如实向甲方提供患者相关信息、病史，并按要求配合检查准备。

（4）应按时足额支付本协议约定的服务费用。

（5）应遵守甲方的规章制度，配合现场秩序管理。

（6）应妥善保管接收到的诊断报告，并对报告内容的理解负责。

（7）应配合甲方进行必要的随访或调查，以便处理潜