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病案首页填写规范考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者张某，65岁，因“反复胸闷胸痛3年，加重伴气促1天”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级（NYHA分级）”，经治疗后好转出院。其主要诊断应选择：

A.冠状动脉粥样硬化性心脏病

B.不稳定型心绞痛

C.心功能Ⅲ级

D.胸痛

答案：B

2.新生儿出生体重应精确到：

A.50克

B.100克

C.200克

D.500克

答案：B

3.下列哪项不属于“入院病情”的分类：

A.有

B.临床未确定

C.情况不明

D.无

答案：D（注：入院病情分为“有”“临床未确定”“情况不明”三类）

4.患者住院期间因跌倒导致左肱骨骨折，该诊断应填写在：

A.主要诊断

B.其他诊断

C.并发症

D.合并症

答案：B（注：住院期间发生的非原发病损伤应作为其他诊断）

5.手术及操作名称填写时，需优先体现：

A.手术入路

B.手术方式

C.手术目的

D.手术部位

答案：C

6.患者李某，身份证号为“42010619750312XXXX”，其出生日期应填写为：

A.1975-03-12

B.1975年3月12日

C.75-03-12

D.1975/03/12

答案：A（注：统一采用“YYYY-MM-DD”格式）

7.下列哪项不需要填写过敏史：

A.青霉素过敏

B.无明确过敏史

C.食物过敏（具体食物名称）

D.药物过敏（具体药物名称）

答案：B（注：无过敏史需填写“无”，不可空项）

8.患者因“2型糖尿病”入院，住院期间发现“胆囊结石”，但未针对胆囊结石治疗，该诊断应：

A.不填写

B.作为主要诊断

C.作为其他诊断

D.作为并发症

答案：C（注：合并存在的未治疗疾病需作为其他诊断）

9.离院方式“其他”适用于：

A.转院

B.死亡

C.自动出院

D.因纠纷出院

答案：D（注：转院为“转外院”，死亡为“死亡”，自动出院为“医嘱离院”）

10.门（急）诊诊断编码应采用：

A.ICD-10

B.ICD-9-CM-3

C.ICD-11

D.自定义编码

答案：A

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.主要诊断选择的基本原则包括：

A.对健康危害最大

B.花费医疗资源最多

C.住院时间最长

D.患者最痛苦的症状

答案：ABC

2.手术及操作填写时需注意：

A.填写具体名称（如“腹腔镜下胆囊切除术”而非“胆囊手术”）

B.多个手术按操作时间顺序填写（先做的在前）

C.介入治疗需注明路径（如“经皮冠状动脉介入治疗”）

D.麻醉方式单独填写在“麻醉方式”栏

答案：ACD（注：多个手术按主次顺序填写，主要手术在前）

3.下列需填写“新生儿出生体重”的情况有：

A.新生儿科住院患儿

B.产科住院的母亲（分娩记录）

C.1岁以内住院患儿

D.所有住院患儿

答案：AB

4.“其他诊断”包括：

A.入院时已存在的合并症

B.住院期间新发生的并发症

C.非本次主要治疗的疾病

D.社会因素诊断（如Z55-Z65）

答案：ABCD

5.病案首页中“费用类别”包括：

A.城镇职工基本医疗保险

B.城乡居民基本医疗保险

C.商业医疗保险

D.公费医疗

答案：ABCD

三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）

1.患者姓名中含生僻字时，可使用同音字替代填写。（）

答案：×（注：应保留原字或使用“□”标注并备注）

2.出生日期与身份证号中的出生年月不一致时，以病案记录的实际日期为准。（）

答案：×（注：以身份证/户口本信息为准）

3.手术切口愈合等级“丙级”指切口化脓需切开引流。（）

答案：√

4.离院方式“医嘱离院”包括患者因经济原因自动出院的情况。（）

答案：×（注：自动出院属于“其他”，“医嘱离院”指经医生同意出院）

5.损伤中毒的外部原因（E编码）需填写在“其他诊断”栏。（）

答案：√

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述主要诊断选择的“总则”。

答案：主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。当患者住院是为了治疗某种疾病的并发症时，该并发症应作为主要诊断。

2.手术操作编码填写时需遵循哪些要求？

答案：①手术及操作名称应完整规范，包含部位、术式、入路、目的等关键信息（如“腹腔镜下肝右叶切除术”）；②多个手术按重要性排序，主要手术在前；③介入、内镜等特殊操作需注明路径（如“经股动脉冠状动脉造影术”）；④麻醉方式单独填写，与手术操作分开；⑤编码应使用ICD-9-CM-3